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Assignment/Delegation/Supervision MOC
問題
末期膵臓癌により入院ホスピスケアを受けている78歳の男性患者。事前指示書とカルテには蘇生処置を行わない(DNR)指示が明確に記載されている。患者が無呼吸、脈拍消失状態となった。付き添っている成人した子供2人が動揺し、直ちに心肺蘇生(CPR)を開始するよう要求する。優先される看護行動はどれか。
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1
下顎挙上法で気道を確保し、非再呼吸マスクで高流量酸素を投与し、DNRは完全な蘇生には至らない基本的な生理学的ケアは許容すると解釈して、胸骨圧迫は控える。
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2
文書化されたDNRを尊重しCPRを保留し、子供たちに思いやりのあるコミュニケーションを提供し、ホスピス/緩和ケアチームを呼び、死後支援と死別資源を提供する。
✓ 正解
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3
胸骨圧迫、除細動、コードブルー発動を含む完全な心肺蘇生法を開始し、家族の強い要望と患者の心停止状態からDNRを無効にすべきと判断する。
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4
ホスピスではCPRは禁忌であると説明し、子供たちを待合室にしっかりと案内し、その後ドアを閉めて中断されずに死後のケアができるようにする。
解説
文書化されたDNR指示は拘束力のある臨床指示であり、家族の蘇生要求に優先する。法的・倫理的基準は患者の書面による意思を尊重することである。優先事項は、(a) CPRを差し控えること、(b) 思いやりのあるコミュニケーションと寄り添いを提供すること、(c) ホスピス/緩和ケアチームを呼ぶこと、(d) 家族に死別のリソースで支援することである。選択肢1はその指示と患者の自律性に反する。選択肢2は家族をないがしろにし、急性悲嘆を悪化させる。選択肢4の部分的蘇生は、認識された妥協策ではない。いかなる積極的蘇生介入も指示に反し、倫理的に一貫性がない。
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詳細解説
臨床判断
NCJMM:手がかり認識(文書化されたDNR + 無呼吸·無脈 + 家族CPR要求 + 急性悲嘆) → 手がかり分析(advance directive拘束力;家族要求は代替不可) → 解決策(CPR保留 + 思いやりあるコミュニケーション + ホスピスチーム + 死別支援) → 行動(CPRなし·付き添い·チーム召集·家族支援) → 結果評価(自律性尊重·家族支援·死別開始)。
記憶のコツ
患者自律性 > 家族意思。文書化されたDNRは家族がその場でCPRを要求しても拘束力あり。看護師の役割 = 指示尊重 + 情緒的同伴 + 緩和ケアチーム召集。
韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では臨終時に家族要求でCPRが施行されることが多いが、米国はadvance directiveとDNRが法的にbinding。NCLEXは家族がいくら強く要求しても患者の事前意思が優先であり、部分蘇生のような妥協も誤答。
臨床シナリオ
臨床診療ガイド
AHA·ANA立場 + 州別DNR法:適切に作成されたadvance directive(多くの州でPOLST/MOLST様式)は法的にbinding。医療スタッフは家族要請が異なっても指示を尊重しなければならない。予想される死亡後、死後処置·家族死別支援·ホスピス/緩和ケアチームのフォローアップが標準。
注意
NCLEXワナ:(1)「家族要求でCPR」(自律性侵害)、(2)「DNR規則説明し家族黙殺」(共感欠如)、(3)「部分CPRで妥協」(倫理不一致)。正解は常に指示尊重 + 積極的情緒支援。
重要概念
- DNR(Do-Not-Resuscitate)指示 — 患者のadvance directiveまたは能力欠如時のsurrogate決定に基づく医学的指示で、心停止·呼吸停止時に医療スタッフがCPRを施行しないよう指示。州別法によりPOLST/MOLST様式に記載可能。酸素·緩和薬など他の終末期介入はケアプランどおり継続。
- 事前医療指示書(Advance directive) — 能力ある成人が将来能力を失った時の医療意思を明示する書面法的文書。リビングウィル(治療選好)とhealthcare proxy / 医療代理人委任状(POA、決定権者指定)を含む。医療スタッフが尊重すべきで州法上拘束力あり。
- 死別支援(Bereavement support) — 死亡後家族·親族向けの統合サービスで、初期付き添い、フォローアップ電話、印刷物、悲嘆カウンセリング紹介、自助グループ、チャプレン等を含む。ホスピス·緩和ケアの標準要素で、死後12–13ヶ月続くことが多い。
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