78歳の末期膵癌男性患者が入院型ホスピスケアを受けている。advance directive(事前医療指示書)と診療録にDNR(Do-Not-Resuscitate)指示が明確に文書化されている。患者が無呼吸·無脈状態となる。ベッドサイドの成人の子供2人が動揺し、すぐにCPRを開始してくれと要求する。優先順位の看護行動はどれか。

文書化されたDNR指示は家族の蘇生要求を上回る拘束力ある臨床指示です。法的·倫理的標準は患者の書面意思を尊重すること。優先順位は(a)CPR保留、(b)思いやりあるコミュニケーションと付き添い、(c)ホスピス/緩和ケアチーム召集、(d)死別資源提供。選択肢1は患者自律性と指示を侵害。選択肢2は家族を無視する応対で急性悲嘆を悪化。選択肢4の部分蘇生はDNR方針に認められた妥協ではなく、倫理的に一貫性なし。

詳細解説

<span class="merci-scenario-label">臨床判断</span><br>NCJMM：手がかり認識(<span class="merci-kw">文書化されたDNR + 無呼吸·無脈 + 家族CPR要求 + 急性悲嘆</span>) → 手がかり分析(advance directive拘束力；家族要求は代替不可) → 解決策(CPR保留 + 思いやりあるコミュニケーション + ホスピスチーム + 死別支援) → 行動(CPRなし·付き添い·チーム召集·家族支援) → 結果評価(自律性尊重·家族支援·死別開始)。<br><br><span class="merci-scenario-label">記憶のコツ</span><br><span class="merci-kw-mark">患者自律性 > 家族意思</span>。文書化されたDNRは家族がその場でCPRを要求しても拘束力あり。<span class="merci-kw">看護師の役割 = 指示尊重 + 情緒的同伴 + 緩和ケアチーム召集</span>。<br><br><span class="merci-scenario-label">韓国 vs 米国 臨床</span><br>韓国臨床では臨終時に家族要求でCPRが施行されることが多いが、米国はadvance directiveとDNRが法的にbinding。NCLEXは家族がいくら強く要求しても<span class="merci-kw">患者の事前意思が優先</span>であり、<span class="merci-kw">部分蘇生のような妥協</span>も誤答。

臨床シナリオ

<span class="merci-scenario-label">臨床診療ガイド</span><br><span class="merci-kw">AHA·ANA立場 + 州別DNR法</span>：適切に作成されたadvance directive(多くの州でPOLST/MOLST様式)は法的にbinding。医療スタッフは家族要請が異なっても指示を尊重しなければならない。予想される死亡後、死後処置·家族死別支援·ホスピス/緩和ケアチームのフォローアップが標準。<br><br><span class="merci-scenario-label">注意</span><br>NCLEXワナ：(1)<span class="merci-kw">「家族要求でCPR」</span>(自律性侵害)、(2)<span class="merci-kw">「DNR規則説明し家族黙殺」</span>(共感欠如)、(3)<span class="merci-kw">「部分CPRで妥協」</span>(倫理不一致)。正解は常に指示尊重 + 積極的情緒支援。

重要概念

• DNR(Do-Not-Resuscitate)指示 — 患者のadvance directiveまたは能力欠如時のsurrogate決定に基づく医学的指示で、心停止·呼吸停止時に医療スタッフがCPRを施行しないよう指示。州別法によりPOLST/MOLST様式に記載可能。酸素·緩和薬など他の終末期介入はケアプランどおり継続。
• 事前医療指示書(Advance directive) — 能力ある成人が将来能力を失った時の医療意思を明示する書面法的文書。リビングウィル(治療選好)とhealthcare proxy / 医療代理人委任状(POA、決定権者指定)を含む。医療スタッフが尊重すべきで州法上拘束力あり。
• 死別支援(Bereavement support) — 死亡後家族·親族向けの統合サービスで、初期付き添い、フォローアップ電話、印刷物、悲嘆カウンセリング紹介、自助グループ、チャプレン等を含む。ホスピス·緩和ケアの標準要素で、死後12–13ヶ月続くことが多い。