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Assignment/Delegation/Supervision MOC
問題

末期膵臓癌により入院ホスピスケアを受けている78歳の男性患者。事前指示書とカルテには蘇生処置を行わない(DNR)指示が明確に記載されている。患者が無呼吸、脈拍消失状態となった。付き添っている成人した子供2人が動揺し、直ちに心肺蘇生(CPR)を開始するよう要求する。優先される看護行動はどれか。

解説
文書化されたDNR指示は拘束力のある臨床指示であり、家族の蘇生要求に優先する。法的・倫理的基準は患者の書面による意思を尊重することである。優先事項は、(a) CPRを差し控えること、(b) 思いやりのあるコミュニケーションと寄り添いを提供すること、(c) ホスピス/緩和ケアチームを呼ぶこと、(d) 家族に死別のリソースで支援することである。選択肢1はその指示と患者の自律性に反する。選択肢2は家族をないがしろにし、急性悲嘆を悪化させる。選択肢4の部分的蘇生は、認識された妥協策ではない。いかなる積極的蘇生介入も指示に反し、倫理的に一貫性がない。
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詳細解説

臨床判断
NCJMM:手がかり認識(文書化されたDNR + 無呼吸·無脈 + 家族CPR要求 + 急性悲嘆) → 手がかり分析(advance directive拘束力;家族要求は代替不可) → 解決策(CPR保留 + 思いやりあるコミュニケーション + ホスピスチーム + 死別支援) → 行動(CPRなし·付き添い·チーム召集·家族支援) → 結果評価(自律性尊重·家族支援·死別開始)。

記憶のコツ
患者自律性 > 家族意思。文書化されたDNRは家族がその場でCPRを要求しても拘束力あり。看護師の役割 = 指示尊重 + 情緒的同伴 + 緩和ケアチーム召集

韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では臨終時に家族要求でCPRが施行されることが多いが、米国はadvance directiveとDNRが法的にbinding。NCLEXは家族がいくら強く要求しても患者の事前意思が優先であり、部分蘇生のような妥協も誤答。

臨床シナリオ

臨床診療ガイド
AHA·ANA立場 + 州別DNR法:適切に作成されたadvance directive(多くの州でPOLST/MOLST様式)は法的にbinding。医療スタッフは家族要請が異なっても指示を尊重しなければならない。予想される死亡後、死後処置·家族死別支援·ホスピス/緩和ケアチームのフォローアップが標準。

注意
NCLEXワナ:(1)「家族要求でCPR」(自律性侵害)、(2)「DNR規則説明し家族黙殺」(共感欠如)、(3)「部分CPRで妥協」(倫理不一致)。正解は常に指示尊重 + 積極的情緒支援。

重要概念

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