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System-Specific Assessments ROR
問題
重度の鉄欠乏性貧血がある45歳の女性患者が、最初の濃厚赤血球（PRBC）1単位の輸血を受けている。輸血開始15分後、患者は悪寒、腰痛、差し迫った破滅感を訴えた。バイタルサインはベースライン（体温36.8℃、心拍数88/分、血圧122/76 mmHg、SpO2 98%）から体温39.0℃、心拍数122/分、血圧96/58 mmHg、SpO2 90%へ変化した。優先すべき看護行為はどれか。
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1
直ちに輸血を中止し血液チューブを切り離し、新しい生理食塩水チューブでIVをTKO速度に保ち、処方医と血液銀行に報告し、残血液と輸血後の血液·尿検体を解析のため送る。
✓ 正解
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2
患者のカルテに反応を記録し、発熱を下げるために指示された解熱薬（アセトアミノフェンなど）を投与し、IVラインが開存していることを確認し、輸血の残りの間、患者を注意深く監視する。
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3
輸血を一時停止し、現在の輸血セットでIVラインを開存させたままにし、10分後にバイタルサインを再確認する。発熱と低血圧が改善すれば、元の速度で輸血を再開し、評価を続ける。
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4
輸血速度を50 mL/時に減速し、前投薬としてアセトアミノフェン650 mgを経口投与、ジフェンヒドラミン25 mgをIV投与し、経鼻カニューレで酸素を投与し、バイタルサインの悪化がないか注意深く監視を続ける。
解説
これは急性溶血性輸血反応（AHTR）である。輸血開始から数分以内に、ベースラインより1℃以上の発熱、悪寒、腰痛、差し迫った破滅感、低血圧、低酸素血症が出現するのは典型的な特徴であり、ABO不適合による急速な血管内溶血を反映している。優先されるのは直ちに輸血を中止し、以下の5段階の対応をとることである：中止 → 輸血ラインを外す（単にクランプするだけではいけない） → 新しい生理食塩水ラインを用いて静脈路を維持（TKOで） → 医師と血液銀行に連絡 → 輸血製剤を保存し、血液・尿検体を検査に提出する。選択肢4（速度を落とす、または反応中に前投薬を行う）は危険である。選択肢3（一時停止し再開する）は、不適合赤血球に再び曝露することになる。選択肢2（記録して継続する）は危険であり、急性腎障害、DIC、ショック、死に至る可能性がある。
詳細解説
臨床判断
NCJMM：手がかり認識(T 36.8→39.0、悪寒、腰部痛、迫り来る死の感覚、低血圧、低酸素 — 輸血開始15分以内) → 手がかり分析(急性溶血性輸血反応；ABO不適合可能性最高) → 解決策(5ステップ輸血反応対応) → 行動(STOP → DISCONNECT → 新saline TKO → 処方医·血液銀行報告 → 単位·検体保存) → 結果評価(追加溶血遮断·腎臓保護·根本原因分析で再発防止)。
記憶のコツ
5ステップ S-D-N-N-S: Stop, Disconnect, New saline TKO, Notify, Save unit & samples。単なるclampでは不十分 — チューブ自体を新生理食塩水セットに交換。基線比≥1°C発熱+腰痛+悪寒は急性溶血のclassic triad。
韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では発熱のみで一旦速度を落として観察することが多いが、NCLEXはどの輸血反応疑いでも即時STOPを強制。速度減少·前投与·短時間中断·再開はすべてNCLEXで誤答。
臨床シナリオ
臨床診療ガイド
AABBおよびFDA急性輸血反応ガイダンス：輸血開始後の新しい1°C以上の発熱、悪寒、呼吸困難、低血圧、腰/側腹部痛、血尿、蕁麻疹、迫り来る死の感覚のいずれかが出たら即時STOP。5ステップ対応はすべての反応型(AHTR、febrile non-hemolytic、allergic、anaphylactic、TRALI、TACO)に普遍適用。鑑別診断は中止後に進める。
注意
最初の15分は看護師が患者のそばで密着観察。NCLEXは単なるclampのみ vs 新salineチューブへ交換を頻出ワナとして出題 — clampのみではラインに供血赤血球が残るため不十分。新salineチューブが標準。
重要概念
- 急性溶血性輸血反応(AHTR) — 輸血開始数分以内に発生する生命を脅かす反応(多くはABO不適合)。古典的cue：基線比≥1°C発熱、悪寒、腰/側腹部痛、呼吸困難、低血圧、ヘモグロビン尿、迫り来る死の感覚。未処置では急性腎障害、DIC、ショック、死亡へ進行。
- TKO (Keep-Vein-Open) 速度 — 血管開存を維持しつつ大量の輸液負荷を与えない最小IV注入速度(通常5–20 mL/hr)。輸血中止後、緊急薬剤·蘇生のためのIVアクセス維持に使用。
- 5ステップ輸血反応対応 — あらゆる輸血反応疑いに適用される普遍的看護対応：(1) 輸血STOP、(2) 血液チューブの完全切り離し、(3) 新生理食塩水チューブをTKO速度で接続、(4) 処方医·血液銀行報告、(5) 残単位と輸血後血液·尿検体の保存·送付。
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