65歳、敗血症と急性せん妄で内科ICUに入院中の患者が、4時間の間に末梢静脈ラインを3回も自己抜去したところである。この点滴は、抗生物質とノルエピネフリンの持続投与に必要である。見当識の再確認、家族の付き添い、付添人の確保、低照度、睡眠促進バンドルはすでに試みられたが効果がなかった。主治医がソフト手首拘束を指示する。安全で最も制限の少ない拘束の使用を最もよく反映している看護行為はどれか？

• 1 両側の軟性手首拘束をクイックリリース結びでサイドレールに固定する。理由を記録し、勤務開始時とその後8時間ごとに皮膚の状態、循環、神経血管の状態を評価する。4時間ごとに両手首を同時に外し、関節可動域運動と排泄ケアを行う。医師の指示を24時間ごとに更新する。
• 2 患者の利き手に単一の軟性手首拘束を装着し、クイックリリース結びで固定されたベッドフレームに固定する。根拠を記録し、勤務の始めと終わりに皮膚、循環、神経血管の状態を観察する。8時間ごとに拘束を外し、関節可動域運動と排泄ケアを行う。時間制限のある医師の指示を24時間ごとに更新する。
• 3 両側の軟性手首拘束をクイックリリース結びでベッドフレームに固定する。根拠を記録し、勤務の始めと終わりに皮膚の状態、循環、神経血管の状態を観察する。6時間ごとに両手首を外し、関節可動域運動と排泄ケアを行う。時間制限のある医師の指示を12時間ごとに更新する。
• 4 最小限制限の選択肢(IV側の片側のみ)をquick-release結びでベッドの可動フレームに固定し、最初の1時間は15分ごとその後はプロトコル通りに循環·皮膚·情緒を評価し、少なくとも2時間ごとに外して関節可動域·排尿を提供し、時間制限指示(例:CMS基準で成人非暴力ICUは4時間ごと)を定期更新する。 ✓ 正解

学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。