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比起單看一次 creatinine 數值，要先讀懂尿量、灌流、體液的變化趨勢，篩檢出高血鉀、酸中毒、肺水腫、尿毒併發症，然後安全地管理血液透析通路和腹膜透析感染。
核心目標： 按照 ABC·灌流 → 尿量與體液趨勢 → 可逆原因 → 高血鉀·酸中毒·肺水腫 → 腎臟替代療法 → 透析通路·感染 → 治療反應 的順序來判斷。
不要因為「尿量少」就馬上給輸液，也不要因為「透析後覺得累」就掉以輕心。要把呼吸、血壓、皮膚灌流、膀胱、水腫、體重、輸出入量、藥物和隨時間的變化，當作同一張圖來看。
先確認呼吸、氧合、血壓、脈搏、皮膚、意識，以及休克、敗血症、出血和肺水腫。
確認每小時、每公斤體重的尿量、突然無尿、導尿管和膀胱脹滿、顏色、沉澱物、血尿。
用體重、輸出入量、水腫、濕囉音、頸靜脈怒張、黏膜、姿勢性變化來區分體液不足和過多。
把低灌流、腎實質損傷、尿路阻塞和近期藥物、顯影劑、手術、感染連結起來。
篩檢高血鉀、代謝性酸中毒、難治性肺水腫、尿毒性腦病變·心包膜炎。
反覆比較灌流、尿量、體重、呼吸、鉀離子、酸鹼值、BUN/creatinine 和對醫囑治療的反應。
creatinine 在損傷後可能不會立刻上升，而且 AKI 也不全都是少尿性的。
KDIGO 的基本辨識標準是：48 小時內 creatinine 上升 ≥ 0.3 mg/dL、7 天內上升到基準值的 1.5 倍以上，或是 6 小時內尿量 < 0.5 mL/kg/h。就算檢驗數值變化還很小，只要出現新的少尿、無尿和灌流下降，就要立刻評估原因。
| 類別 | 代表性線索 | 護理連結 |
|---|---|---|
| 腎前性·低灌流 | 出血、脫水、敗血症、低血壓、心輸出量下降、皮膚冰冷、姿勢性變化 | 追蹤原因復甦和灌流反應，但如果出現濕囉音、頸靜脈怒張、水腫，就要重新評估輸液 |
| 腎性·實質損傷 | 持續性 AKI，腎毒性藥物、敗血症、橫紋肌溶解症、腎絲球相關線索 | 檢視藥物、劑量、檢驗、尿液發現，並回報以停止或調整腎毒性暴露 |
| 腎後性·阻塞 | 無尿、間歇性排尿、膀胱脹滿、BPH、結石、腫瘤、導尿管折到 | 確認導尿管管路和位置、膀胱掃描、影像檢查和減壓醫囑 |
| 混合型 | 像敗血症、心衰竭、術後這類，低灌流和實質損傷可能同時存在 | 不要固守單一原因，要持續重新分類血流動力學、體液、藥物、感染反應 |
少尿不等於要自動給輸液 bolus。
要先確認導尿管是否折到、膀胱脹滿和低血容的線索。當懷疑低灌流且沒有肺水腫時，給予醫囑的等張晶體溶液，並立刻觀察血壓、周邊灌流、尿量、呼吸、濕囉音、頸靜脈怒張的反應。如果已經有體液過多、心衰竭、肺水腫，額外輸液可能會讓情況惡化。
每小時的量、每公斤體重的趨勢、突然無尿、血尿、泡沫尿、沉澱物和導尿管通暢度
相同條件下的體重、精確的輸出入量、水腫、肺音、頸靜脈怒張、黏膜、姿勢性變化
鉀、鈉、碳酸氫鹽、BUN/creatinine、血糖、鈣、磷酸鹽和醫囑的尿液檢查
NSAID、ACEi/ARB、利尿劑、aminoglycoside、顯影劑、補充品和最近給予的時間
利尿劑不是用來恢復 AKI 本身的藥物。 它可能會在需要控制體液過多的適應症下被開立，但不要因為尿量增加就斷定腎功能已經恢復。藥物劑量要根據當前的腎功能、透析時間點、血壓、電解質來重新檢視。
應先確認檢體是否溶血，但若出現肌力減退、心搏過緩、心律不整或心電圖變化，不應等待重新抽血結果而延誤治療。正常心電圖也無法完全排除危險性高血鉀。
立即準備醫囑開立的靜脈注射鈣劑。鈣劑可降低心律不整風險，但不會降低血中鉀離子濃度，因此必須接續下一步驟。
依機構規範給予胰島素與葡萄糖，必要時使用吸入性乙型受體致效劑。腎衰竭病人因胰島素作用可能延長，須反覆監測延遲性低血糖。
依腎功能與體液狀態，銜接利尿劑、鉀結合劑或透析治療。細胞內移治療僅為暫時性，須反覆監測血鉀、心電圖與血糖，確認有無反彈。
| 適應症主軸 | 危險訊號 | 護理行動 |
|---|---|---|
| 酸中毒 | 對藥物治療沒有反應的重度代謝性酸中毒 | 追蹤ABG/VBG、碳酸氫鹽、呼吸、血流動力學，並聯繫腎臟科與重症團隊 |
| 電解質 | 治療無效或反覆發生的高血鉀、心律不整 | 使用心臟監視器，立刻準備治療措施、透析管路、同意書與相關設備 |
| 體液 | 伴隨氧合下降的難治性肺水腫、體液過多 | 抬高床頭、監測氧合、血壓、體重、輸出入量，並評估是否需要緊急超過濾 |
| 尿毒 | 尿毒性心包膜炎、腦病變、出血傾向、嚴重症狀 | 注意胸痛、摩擦音、意識狀態、抽搐、出血情形，並迅速請專科團隊評估 |
| 毒性物質 | 接觸可被透析清除的毒物，且全身狀況持續惡化 | 確認毒物種類、接觸時間與劑量，聯繫毒物諮詢中心與腎臟團隊，準備解毒及透析路徑 |
BUN、creatinine、K 這些數值單看一個是不會決定要不要開始透析的喔。
KDIGO 和 NICE 的指引是這樣建議的：當出現危及生命的體液、電解質或酸鹼平衡變化時，要緊急考慮腎臟替代療法；至於到底要不要開始，是要根據病人的整體狀況、變化趨勢還有對治療的反應來綜合判斷的。
| 時間點 | 要確認的項目 | 不能錯過的變化 |
|---|---|---|
| 透析前 | 相同條件下量的體重、生命徵象和姿勢改變時的變化、肺音和水腫、鉀離子和血糖、瘻管顫動或咻咻聲和皮膚狀況 | 肺水腫、高血鉀、感染、瘻管血流消失，還有需要在透析前調整劑量的藥物 |
| 透析中 | 血壓、脈搏、意識狀態，有沒有胸痛、呼吸困難、抽筋、噁心，機器的警報和穿刺處有沒有流血 | 低血壓、心律不整、空氣或血液流失、嚴重的抽筋、發燒或發冷 |
| 透析後 | 體重、生命徵象、站起來是否安全，呼吸和水腫狀況，穿刺處的止血情形，瘻管的顫動或咻咻聲和遠端的血液灌流 | 持續性低血壓或昏倒、呼吸困難、出血不止、新發生的頭痛、意識混亂或癲癇發作 |
視診、聽診、觸診，確認皮膚、bruit、thrill以及遠端顏色、溫度、感覺。若有變化或消失，則停止使用並立即通報。
避免量血壓、抽血、IV、緊身衣物、重壓、壓著該手臂睡覺。以手環和交班共享access位置。
移除後依部位直接加壓，但不可阻斷access整體血流。若持續出血，則請求緊急協助。
Hub連接、分離及敷料更換需遵循無菌技術與機構規範。潮濕、污染、發紅、滲液、發燒須立即通報。
透析後的疲勞不會自動視為「正常」。
首先確認血壓、姿勢變化、氧合狀態、心跳、血管通路出血及體重變化。呼吸困難、胸痛、昏厥、持續性低血壓、新發生的神經學變化並非一般疲勞。
保持清潔乾燥的空間，遵守手部衛生、佩戴口罩及連接處無菌技術。確認透析液的日期、濃度、有無滲漏、混濁度及處方，並以核准方式將其加溫至接近體溫。
確認有無疼痛、呼吸困難、滲漏及流入速度。切勿以微波爐或熱水任意加熱，亦勿添加未經處方之添加物。
記錄處方流入量與回收量、清澈度、有無纖維蛋白、血液、腹痛、發燒、噁心及導管出口處狀態。
若引流液混濁或出現新發腹痛，應留存引流液，送檢細胞計數、分類、革蘭氏染色及培養，並立即通報。切勿因等待培養結果而延誤治療。
引流緩慢時： 檢查管路夾、扭結、引流袋位置與管路本身，並調整姿勢。評估便秘、導管位移、纖維蛋白或阻塞的可能性，但不可強行擠壓導管，或未經醫囑進行沖洗。若伴隨新發疼痛、引流液混濁或發燒，則不應視為單純位置問題。
腹膜炎不應「等到引流液明顯混濁才進行觀察」。
ISPD 建議將混濁引流液視為腹膜炎，並啟動診斷與治療路徑。診斷依據引流液白血球計數與分類、症狀及培養三項中至少兩項，採集檢體後，依機構規範迅速給予經驗性抗生素。
| 評估面向 | 評估內容 | 衛教原則 |
|---|---|---|
| 水分和鈉 | 剩餘尿量、透析間體重增加、水腫、血壓、口渴感 | 根據處方的限制，將隱藏的液體、鹹食和每日紀錄個人化 |
| 鉀離子 | 當前的血鉀值、心電圖、藥物、透析間隔、便秘和飲食模式 | 與其永久禁止某一種食物，不如根據檢驗結果和營養師的計畫來調整 |
| 磷 | 血磷、血鈣、副甲狀腺素、磷結合劑的處方和服用時間點 | 教導加工食品中的添加磷，以及磷結合劑要和正餐一起服用 |
| 蛋白質 | 急性腎損傷的異化狀態、透析方式、傷口、感染、白蛋白值和攝取量 | 像腹膜透析會有蛋白質流失，情況因人而異，所以禁止一律採用低蛋白飲食 |
下面的例子是為了練習判斷流程而新設計的情境，不是在重現實際的 NCLEX 考題、選項或答案喔。
首先要做的是： 重新評估氧合狀況、血壓、灌流、體重、輸出入量、膀胱和導尿管，並回報體液過多、心臟功能和 AKI 進展的狀況。醫療團隊會重新決定是否需要補充輸液、使用利尿劑、給予血壓支持，以及腎臟替代療法的必要性。
不要做的事： 不要只因為出現少尿，就重複給予同樣的輸液 bolus。
首先要做的是： 確保使用心臟監視器並尋求緊急協助，依照醫囑給予靜脈注射鈣劑來保護心肌，之後再合併使用胰島素和葡萄糖等讓鉀離子移入細胞內的治療，以及排除鉀離子的方法。要重複監測鉀離子、心電圖和血糖。
不要做的事： 不要只給了鈣劑，就判斷鉀離子已經降低了。
首先要做的是： 抬高上半身，確認給氧狀況、心臟監測、鉀離子（K）與心電圖（ECG），同時建立肺水腫的復甦處置與緊急透析/超過濾的管路。
不要做的事： 不要只是「等待下一次常規透析」或只給常規利尿劑就結束處理。
首先要做的是： 先不要使用這個血管通路，檢查是否有雜音（bruit）、皮膚狀況、疼痛、腫脹及遠端灌流情形，並立即通報透析/血管團隊。
不要做的事： 不要為了測試通暢度而試著扎針，也不要用血壓壓脈帶去壓迫手臂。
首先要做的是： 評估生命徵象、姿勢改變時的安全性、給氧狀況、心跳、體重變化以及管路是否有出血，以排除低血壓、心律不整、殘餘肺水腫等情形。
不要做的事： 不要認為這只是透析後常見的疲勞，就讓病人直接回家。
首先要做的是： 不要把引流液丟掉，要保留下來，準備送檢細胞計數、細胞分類、革蘭氏染色和細菌培養，並且立刻通報。同時要評估生命徵象、腹部狀況和導管出口處，並開始準備經驗性抗生素治療。
不應該做的事： 不要等到下一次換液時才處理，也不要只當成是單純水分攝取問題來解決。
首先要做的是： 檢查導尿管管路是否有扭曲、下垂或集尿袋位置不當，並安排膀胱掃描和確認導尿管通暢的醫囑。在解除阻塞後，要密切監測突然大量排尿和電解質的變化。
不應該做的事： 不要直接斷定是腎實質損傷，就未經評估直接進行導尿管沖洗。
把單一徵象直接連結到單一處置的陷阱
呼吸道、呼吸、循環、灌流、尿量、體液、膀胱、藥物的變化趨勢
心電圖、保護心肌、讓鉀移入細胞內、將鉀排出體外、一定要複查
難以矯正的酸中毒、電解質異常、肺水腫、尿毒症狀、毒性物質
體重、血壓、透析通路、出血、低血壓、呼吸
無菌技術、注入、存留、引流、混濁、腹痛
檢驗數值、殘餘腎功能、依透析方式個別化調整
參考依據範圍： 本內容是根據2026年NCSBN RN測驗藍圖中「降低風險潛能」與「生理適應」的判斷範圍、KDIGO急性腎損傷與急性高血鉀報告、NICE急性腎損傷指引、英國腎臟協會高血鉀指引、KDOQI血管通路資料、NIDDK透析指引、ISPD腹膜炎指引、CDC透析感染預防建議，於2026年8月獨立撰寫而成。
NCSBN 2026 RN Test Plan · KDIGO AKI Guideline · NICE Acute Kidney Injury
KDIGO Acute Hyperkalemia Report · UKKA Acute Hyperkalaemia Guideline · KDOQI Vascular Access
NIDDK Hemodialysis · NIDDK Peritoneal Dialysis · ISPD Guidelines · CDC Dialysis Infection Prevention
內容聲明： 在當地的回饋資料中，僅確認了反覆出現的學習主題。並未複製或重現實際的測驗題目、選項、答案、畫面、病人資訊、來源圖片或表格，所有的說明、案例、判斷順序、圖表和插圖皆為全新撰寫與製作。
本資料為護理考試學習用摘要，不能取代實際的病人診斷與治療指示。在臨床實務上，請遵循最新的檢驗、醫囑、透析模式、血管通路、感染控制、高血鉀處理方案，以及腎臟科和重症團隊的專業判斷。
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