Korean English Japanese Traditional Chinese (Taiwan) Vietnamese Malay (Malaysia) Mongolian

Thuốc thần kinh – tâm thần & thuốc giảm đau | Trình tự đánh giá kết nối ý thức – hô hấp – thân nhiệt – Na – CBC – co giật

CHƯƠNG 05 · Dược lý · Thần kinh – Tâm thần – Đau Thuốc thần kinh – tâm thần & thuốc giảm đau

Thay vì học thuộc lòng tên thuốc một cách máy móc, chúng ta sẽ kết nối các dấu hiệu như ý thức, hô hấp, thân nhiệt, trương lực cơ, Na, chức năng thận, ANC, nguy cơ phát ban và co giật để xác định thứ tự ưu tiên cho các hành động tạm ngưng thuốc, báo cáo và cấp cứu.

Mục tiêu cốt lõi: Hãy đánh giá theo trình tự Đường thở – Hô hấp – Ý thức → Thân nhiệt – Co cứng – Thần kinh tự chủ → Na – Thận – CBC – Nồng độ thuốc trong máu → Lần dùng cuối – Ngưng thuốc – Tương tác → Tái đánh giá sau dùng thuốc.

Tránh những quy tắc đơn giản kiểu như “có thuốc giải độc thì cứ dùng trước đi”, “run tay là hoàn toàn bình thường”, hay “thuốc tâm thần có tác dụng chậm nên tác dụng phụ cũng cứ chờ đã”. Hãy cùng lúc xem xét triệu chứng của bệnh nhân, thời gian dùng thuốc, các thuốc dùng kèm, xu hướng xét nghiệm và phác đồ của bệnh viện cũng như y lệnh của bác sĩ.

Hình minh họa đào tạo mới cho thấy điều dưỡng kiểm tra ý thức và hô hấp, thân nhiệt và trương lực cơ, dịch – thận – xét nghiệm máu và phát ban trước khi dùng thuốc giảm đau và thuốc thần kinh – tâm thần — Hình minh họa đào tạo mới kết nối việc đánh giá ý thức – hô hấp, an toàn PCA, tránh để miếng dán tiếp xúc với nhiệt, phân biệt độc tính của thuốc, kiểm tra dịch – thận – xét nghiệm máu và phát ban. Hình ảnh không tái hiện câu hỏi, lựa chọn hay nguồn trích dẫn thực tế từ đề thi.

1. Câu hỏi đầu tiên không phải là “Đó là thuốc gì?” mà là “Nguy cơ ngay lúc này là gì?”

Đường thở – Hô hấp – Ý thức

Opioid, benzodiazepine, thuốc an thần kinh gây buồn ngủ có thể gây thở nông, an thần quá mức và giảm khả năng bảo vệ đường thở.

Thân nhiệt – Cơ – Thần kinh tự chủ

Sốt cao, co cứng cơ, giật rung cơ, tăng phản xạ, đổ mồ hôi, thay đổi mạch và huyết áp là những manh mối để phân biệt các hội chứng thuốc nghiêm trọng.

Điện giải – Chức năng cơ quan

Na, chức năng thận – gan, CBC – ANC, tiểu cầu và nồng độ thuốc trong máu sẽ làm thay đổi nguy cơ tích lũy thuốc, rối loạn nhịp tim, chảy máu, nhiễm trùng và co giật.

Da – Niêm mạc

Phát ban mới, mụn nước, tổn thương niêm mạc, phù mặt có thể là dấu hiệu cảnh báo không thể chờ đợi ở các thuốc như lamotrigine, phenytoin.

Thời gian – Ngưng thuốc

Hãy kiểm tra lần dùng thuốc cuối cùng, đợt tăng liều mới, liều bị bỏ sót, việc giảm liều đột ngột hay ngưng thuốc đột ngột.

Thuốc dùng kèm – Thuốc giải độc

Việc có dùng kèm các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác, thuốc tác động lên serotonin, NSAID, thuốc lợi tiểu và tình trạng quá liều hỗn hợp sẽ thay đổi hướng xử trí.

Đánh giá an toàn thuốc được hoàn thành chỉ với ba câu.

① Nêu ra triệu chứng nguy hiểm nhất hiện tại, ② kết nối thông tin về thuốc, xét nghiệm và thời gian có thể giải thích cho triệu chứng đó, và ③ chọn hành động tiếp theo như tạm ngưng thuốc, hỗ trợ đường thở, báo cáo khẩn, xét nghiệm hay tái đánh giá. Hành động đầu tiên để ngăn chặn tình trạng xấu đi quan trọng hơn là việc đưa ra một chẩn đoán hoàn hảo.

2. Trước khi dùng thuốc giảm đau, đừng chỉ nhìn vào thang điểm đau

8 câu hỏi trước khi dùng thuốc giảm đau

Vị trí, tính chất và thời điểm khởi phát cơn đau có gợi ý một tình trạng cấp cứu mới không?
Mức độ ý thức, an thần, nhịp thở – độ sâu – gắng sức, tình trạng oxy hóa và khả năng bảo vệ đường thở hiện tại như thế nào?
Thành phần, liều lượng, thời gian, đường dùng và tổng liều tích lũy của lần dùng thuốc giảm đau cuối cùng là gì?
Đã xác định được bệnh nhân chưa từng dùng opioid hay đang dùng opioid thường xuyên và có dung nạp thuốc chưa?
Có đang dùng các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác như benzodiazepine, rượu, thuốc ngủ, gabapentinoid không?
Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc và ức chế hô hấp như chức năng gan – thận, tuổi cao, ngưng thở khi ngủ, giảm thể tích tuần hoàn không?
Có đáp ứng được các thông số tạm ngưng theo y lệnh và phác đồ theo dõi an thần – hô hấp của bệnh viện không?
Sau khi dùng thuốc, khi nào sẽ đánh giá lại không chỉ cơn đau mà còn cả chức năng, ý thức – hô hấp, huyết áp và các tác dụng phụ?

Nhóm thuốc	Ưu điểm chính	Nguy cơ cần xem xét trước	Kết nối điều dưỡng
Acetaminophen	Hạ sốt, giảm đau nhẹ đến vừa, ít ảnh hưởng đến tiểu cầu	Tích lũy từ các thuốc phối hợp, bệnh gan, uống nhiều rượu, tình trạng nhịn đói – dinh dưỡng	Tính tổng thành phần của tất cả các sản phẩm và kiểm tra giới hạn hàng ngày phù hợp với bệnh nhân, sản phẩm và y lệnh
NSAID	Giảm đau, viêm, sốt	Xuất huyết tiêu hóa, suy giảm chức năng thận, giữ dịch – tăng huyết áp, nguy cơ tim mạch	Kết nối các dấu hiệu như đi ngoài phân đen, nôn ra máu, creatinine – lượng nước tiểu, và việc dùng kèm thuốc chống đông – steroid
Opioid	Giảm đau vừa đến nặng và giảm khó thở trong một số tình huống cụ thể	An thần – ức chế hô hấp, hạ huyết áp, táo bón – bí tiểu, buồn nôn, té ngã	Không tăng liều chỉ dựa trên thang điểm đau; hãy tái đánh giá cùng lúc mức độ an thần, hô hấp và chức năng
Thuốc hỗ trợ như gabapentinoid	Tác dụng hỗ trợ trong đau thần kinh	Buồn ngủ, chóng mặt, mất điều hòa, tác dụng hiệp đồng với các thuốc an thần khác	Phòng ngừa té ngã, kiểm tra liều dựa trên chức năng thận, tránh ngưng thuốc đột ngột

Đừng học thuộc lòng kiểu “người lớn lúc nào cũng có thể dùng acetaminophen đến cùng một liều tối đa”.

Sản phẩm, thuốc phối hợp, bệnh gan, việc uống rượu, tình trạng dinh dưỡng và y lệnh ở mỗi trường hợp là khác nhau. Hãy tính tổng tất cả các sản phẩm có chứa acetaminophen ẩn và kiểm tra giới hạn trên nhãn sản phẩm cũng như y lệnh.

3. Trong trường hợp opioid, không chờ đợi các con số xuất hiện muộn hơn so với an thần

Kiểm tra phản ứng

Kiểm tra xem bệnh nhân có phản ứng khi gọi tên và kích thích, và có tự duy trì được đường thở không.

Đánh giá hô hấp

Đánh giá không chỉ nhịp thở mà còn cả độ sâu, tính đều đặn, nỗ lực, cử động lồng ngực và tình trạng oxy hóa.

Ngừng thuốc và hỗ trợ

Nếu có dấu hiệu nguy hiểm, tạm ngừng truyền hoặc tiêm opioid, yêu cầu trợ giúp và bắt đầu hỗ trợ đường thở, thông khí và oxy.

Thuốc đối kháng

Naloxone được sử dụng theo chỉ định hoặc phác đồ cấp cứu nhưng không thay thế cho thông khí và đáp ứng cấp cứu.

Theo dõi liên tục

Ngay cả sau khi có phản ứng, vẫn theo dõi tình trạng tái an thần và tái ức chế hô hấp, và lặp lại liều theo phác đồ nếu cần.

SpO₂ vẫn bình thường không loại trừ ức chế hô hấp do opioid.

Trong khi thở oxy bổ trợ, giảm thông khí có thể diễn tiến trước. Dễ ngủ gà mới xuất hiện, khó đánh thức, thở chậm nông hoặc không đều là dấu hiệu cần đánh giá lại ngay. Nếu ngừng thở·không đáp ứng, ưu tiên gọi cấp cứu và hỗ trợ thông khí.

4. PCA có nguyên tắc “bệnh nhân tự kiểm soát cơn đau” là cơ chế an toàn

Những điều nên làm

Đánh giá mức độ đau, ý thức/an thần, hô hấp, dấu hiệu sinh tồn và tiền sử tiếp xúc opioid trước khi bắt đầu.
Kiểm tra độc lập thuốc, nồng độ, cài đặt bơm, kết nối dây theo chính sách của cơ sở.
Xác nhận bệnh nhân tỉnh táo, nhận biết được nhu cầu và có thể tự nhấn nút.
Đánh giá lại sự cải thiện chức năng như ho, thở sâu, vận động cùng với mức giảm đau.
Đối chiếu thay đổi cài đặt thiết bị, lượng thuốc còn lại và tổng liều đã dùng với chỉ định và hồ sơ.

Những điều không nên làm

Không để người nhà, khách thăm hoặc nhân viên nhấn nút thay cho bệnh nhân đang ngủ.
Không cho rằng “đã có khóa an toàn nên không thể ức chế hô hấp”.
Không dùng thêm thuốc an thần cho bệnh nhân đã an thần sâu chỉ dựa trên than phiền đau.
Không tắt báo động khi chưa kiểm tra nguyên nhân hoặc tự ý thay đổi đường truyền.
Không tự đặt tốc độ nền hoặc liều bolus khi không có chỉ định.

PCA by proxy: Nếu người khác không phải bệnh nhân nhấn nút, cơ chế an toàn tự nhiên là “khi ngủ sẽ không nhấn được” sẽ biến mất, làm tăng nguy cơ quá liều an thần và ức chế hô hấp.

5. Miếng dán Fentanyl không phải là thuốc cấp cứu đau cấp tính

Mục kiểm tra	Đánh giá an toàn	Hành vi nguy hiểm
Đối tượng	Xác nhận đơn thuốc dành cho bệnh nhân dung nạp opioid cần điều trị opioid liên tục	Dán thường quy cho đau cấp tính hoặc đau cách hồi ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid
Nhiệt	Kiểm tra sốt và tiếp xúc với nguồn nhiệt bên ngoài, trao đổi ngay với người kê đơn	Đặt miếng đệm sưởi, chăn điện, xông hơi, bồn nước nóng, v.v. lên trên miếng dán
Dạng bào chế	Dán miếng dán còn nguyên vẹn theo hướng dẫn và kiểm tra miếng dán cũ trước	Sử dụng miếng dán bị cắt hoặc hư hỏng, dán thêm trong khi vẫn để lại miếng dán cũ
Phơi nhiễm	Kiểm tra tình trạng dán, da, ý thức, hô hấp và ngăn trẻ em hoặc người khác tiếp xúc	Bỏ mặc miếng dán bị lỏng hoặc phớt lờ khi miếng dán dính vào da người khác
Thải bỏ	Gấp mặt dính vào trong và thải bỏ an toàn ngay lập tức theo nhãn sản phẩm và hướng dẫn của cơ sở/địa phương	Để miếng dán bị hở trong thùng rác, chăn ga hoặc trên sàn nhà

Sốt có thể làm tăng hấp thu fentanyl, dẫn đến quá liều gây tử vong.

Ngay cả khi đã gỡ miếng dán, thuốc vẫn có thể tiếp tục được hấp thu từ kho dự trữ dưới da, vì vậy nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm ý thức hoặc hô hấp, đừng chỉ dừng lại ở việc gỡ miếng dán. Hãy kích hoạt phản ứng khẩn cấp, hỗ trợ thông khí, dùng naloxone và theo dõi liên tục.

6. Naloxone và flumazenil không phải là ‘thuốc giải độc tự động’ chỉ vì tên nghe có vẻ giống nhau

Thuốc	Đối tượng chính	Hành động cốt lõi	Giới hạn quan trọng
Naloxone	Ức chế hô hấp và thần kinh trung ương do nghi ngờ quá liều opioid	Gọi cấp cứu, hỗ trợ đường thở và thông khí, đồng thời dùng thuốc theo phác đồ phù hợp với đường dùng và chế phẩm	Tác dụng có thể ngắn hơn opioid, vì vậy cần theo dõi tình trạng tái ức chế hô hấp và có thể cần dùng liều lặp lại
Flumazenil	Đảo ngược tác dụng an thần của benzodiazepine trong một số tình huống chọn lọc	Trước tiên phải đảm bảo đường thở, thông khí và tuần hoàn, sau đó đánh giá riêng lợi ích và nguy cơ	Có thể gây co giật ở bệnh nhân lệ thuộc benzodiazepine mạn tính, đang điều trị co giật, có nguy cơ co giật hoặc quá liều hỗn hợp với thuốc chống trầm cảm ba vòng

Đừng phản xạ kiểu “quá liều benzodiazepine thì cứ flumazenil” nhé.

Nếu chưa rõ bệnh sử dùng thuốc và tình trạng quá liều hỗn hợp, mình ưu tiên hỗ trợ đường thở, hô hấp và tuần hoàn trước đã. Flumazenil không thay thế được chăm sóc hỗ trợ, và ở những bệnh nhân nguy cơ cao, nguy cơ co giật có thể lớn hơn lợi ích đánh thức an thần đấy.

7. Thuốc chống trầm cảm: mình xem riêng khởi phát tác dụng, nguy cơ tự tử, và chuyển đổi/tương tác

Nhóm thuốc	Tác dụng phụ cốt lõi	Giáo dục & Theo dõi
SSRI·SNRI	Buồn nôn, mất ngủ·buồn ngủ, thay đổi chức năng tình dục, hạ Na+, nguy cơ chảy máu, hội chứng serotonin, triệu chứng cai	Để ý ý tưởng tự tử và kích động khi mới bắt đầu·thay đổi liều, dấu hiệu chuyển pha hưng cảm, kiểm tra các thuốc serotonergic dùng chung
TCA	Triệu chứng kháng cholinergic, an thần, hạ huyết áp tư thế, độc tính dẫn truyền tim, nguy cơ quá liều	Đánh giá cùng lúc nguy cơ té ngã·táo bón·bí tiểu, nguy cơ trên ECG, khả năng tiếp cận để quá liều và nguy cơ tự tử
MAOI	Cơn tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế, hội chứng serotonin	Kiểm tra tyramine·thuốc giống giao cảm·các thuốc serotonergic khác, tuân thủ chính xác thời gian rửa trôi
Bupropion	Mất ngủ·bồn chồn, tăng huyết áp, nguy cơ co giật	Kiểm tra nguy cơ từ bệnh co giật·rối loạn ăn uống·cai rượu hoặc thuốc an thần đột ngột

Tác dụng chống trầm cảm thì chậm, nhưng tín hiệu nguy hiểm thì không chờ đâu.

Nếu xuất hiện kế hoạch tự tử mới, kích động cực độ, mất ngủ, bốc đồng, dấu hiệu hưng cảm, sốt cao, clonus, tăng phản xạ thì mình không được bỏ qua kiểu “nó đang trong quá trình có tác dụng” nhé. Phải đảm bảo an toàn và báo cáo ngay lập tức.

Khoảng cách chuyển đổi MAOI thì phải kiểm tra nhãn của từng thuốc cụ thể.

Fluoxetine vì có thời gian bán hủy dài nên cần 5 tuần sau khi ngừng trước khi bắt đầu MAOI tâm thần, và cần 14 ngày sau khi ngừng MAOI trước khi bắt đầu fluoxetine. Đừng lấy con số này áp cho khoảng cách của các thuốc chống trầm cảm khác, mà hãy kiểm tra thông tin kê đơn của từng loại và các thuốc dùng chung nhé.

8. Hội chứng Serotonin: clonus và tăng phản xạ là biển chỉ đường quan trọng

Trạng thái tâm thần

Kích động, lo âu, lú lẫn, mê sảng

Thần kinh tự chủ

Đổ mồ hôi, sốt cao, nhịp tim nhanh, huyết áp dao động, tiêu chảy

Thần kinh cơ

Run, tăng phản xạ, clonus có thể khơi gợi·clonus mắt, cứng cơ

Thời gian

Có thể xuất hiện tương đối nhanh sau khi dùng thuốc mới·tăng liều·tương tác thuốc

Khi nghi ngờ: Tạm giữ thuốc serotonergic, đánh giá mức độ khẩn cấp và báo cáo cho bác sĩ·đội phản ứng nhanh, theo dõi đường thở·hô hấp·tuần hoàn, nhiệt độ và điện tâm đồ. Đừng tự ý chỉ cho thuốc hạ sốt rồi chờ đợi nhé.

9. Thuốc chống loạn thần: không xử lý EPS và NMS như cùng một phản ứng

Phản ứng	Dấu hiệu chính	Hành động ưu tiên
Loạn trương lực cấp	Co thắt cổ·hàm·lưỡi, cơn xoay mắt, có thể co thắt thanh quản	Báo cáo nguy cơ đường thở trước và báo cáo ngay, kết nối điều trị bằng thuốc kháng cholinergic·kháng histamine đã được kê
Bồn chồn bất an	Không thể ngồi yên, đứng ngồi không yên, khó chịu nội tâm cực độ	Đừng nhầm là lo âu·bất hợp tác, hãy báo cáo mối liên quan đến thuốc để điều chỉnh
Hội chứng Parkinson	Cứng đờ, chậm vận động, run, mặt như đeo mặt nạ	Đánh giá nguy cơ té ngã·hít sặc, điều chỉnh liều·điều trị với bác sĩ
Loạn vận động muộn	Cử động không tự chủ lặp lại ở môi·lưỡi·mặt, cử động chi·thân mình	Phát hiện sớm và báo cáo, theo dõi bằng thang đo chuẩn; không tự ý dùng thuốc EPS đơn thuần
NMS	Sốt cao, cứng cơ toàn thân nặng, thay đổi ý thức, mất ổn định thần kinh tự chủ, có thể tăng CK	Tạm giữ thuốc nghi ngờ, báo cáo khẩn·hạ nhiệt·bù dịch·theo dõi biến chứng và điều trị theo y lệnh

NMS không phải là EPS thông thường đâu nhé.

Nếu thấy cùng lúc sốt cao, cứng cơ nặng, thay đổi ý thức, mạch·huyết áp không ổn định thì đừng cho liều kế tiếp rồi theo dõi diễn tiến. Phải tạm giữ thuốc, khởi động đáp ứng khẩn cấp, và kết nối xét nghiệm CK, chức năng thận, K+, ECG, tình trạng dịch.

10. Clozapine: mình xem cùng lúc ANC, nhiễm trùng, tim mạch và nhu động ruột

ANC: Kiểm tra trước khi bắt đầu và trong quá trình điều trị theo chu kỳ của thông tin kê đơn hiện hành.
Nhiễm trùng: Sốt·ớn lạnh·đau họng·loét miệng·mệt mỏi cực độ là phải báo cáo ngay.
Tim mạch: Đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh kéo dài, ngất xỉu là phải đánh giá khả năng viêm cơ tim·bệnh cơ tim.
Nhu động ruột: Táo bón nặng, chướng·đau bụng, nôn mửa và không đi tiêu·không xì hơi là dấu hiệu của biến chứng khẩn cấp.
Hạ huyết áp tư thế·Co giật: Quan sát nguy cơ té ngã·ngất xỉu·co giật khi mới bắt đầu và tăng liều.

Nghĩa vụ đăng ký REMS và nộp ANC của clozapine ở Mỹ đã được bãi bỏ từ ngày 13 tháng 6 năm 2025, nhưng không có nghĩa là việc theo dõi ANC biến mất đâu nhé.

Đừng học thuộc lòng việc đăng ký REMS như là nghĩa vụ hiện tại, mà hãy phân biệt giữa nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nặng và việc kiểm tra ANC theo thông tin kê đơn mới nhất. Nếu khác quốc gia·cơ sở thì cũng phải kiểm tra quy định địa phương riêng nữa.

11. Lithium không chỉ là 'run' mà cần xem xét cùng với nước, Na, thận và cường độ triệu chứng

Duy trì nước ổn định

Duy trì lượng nước uống hàng ngày ổn định và thông báo ngay khi có tình trạng đổ mồ hôi quá mức, sốt, mất nước.

Duy trì Na ổn định

Tránh chế độ ăn ít muối không được kê đơn, thay đổi chế độ ăn đột ngột và báo cáo khi mất Na, nước do tiêu chảy, nôn mửa.

Thận và tuyến giáp

Theo dõi creatinine, eGFR, chức năng tuyến giáp, khả năng mang thai và tác dụng phụ khi điều trị lâu dài.

Nồng độ và thời điểm lấy máu

Nồng độ trong máu được diễn giải cùng với liều dùng, thời điểm dùng liều cuối và lấy máu, triệu chứng lâm sàng, chức năng thận.

Tương tác thuốc

NSAID, ACEI·ARB, thiazide có thể làm tăng nguy cơ nồng độ và độc tính của lithium, cần kiểm tra trước khi bắt đầu dùng thuốc mới.

Dấu hiệu độc tính

Run nặng, thô, mất điều hòa vận động, lú lẫn, nói lắp, tiêu chảy, nôn mửa kéo dài, buồn ngủ nghiêm trọng cần được đánh giá ngay lập tức.

Sau tiêu chảy, nôn mửa, sốt, đổ mồ hôi quá mức, nếu xuất hiện rối loạn vận động mới và lú lẫn thì không dùng lithium thường quy sau đó.

Tạm ngừng sử dụng và báo ngay cho người kê đơn để đánh giá nồng độ lithium trong máu, điện giải, chức năng thận, tình trạng dịch và ECG. Không chờ đợi triệu chứng chỉ vì chưa có kết quả xét nghiệm.

12. Thuốc chống động kinh: liên kết từng thuốc với nguy cơ phát ban, CBC, Na, gan, nồng độ trong máu và nguy cơ khi ngừng thuốc

Thuốc	Nguy cơ chính	Liên kết điều dưỡng - giáo dục
Phenytoin	Mất điều hòa vận động, rung giật nhãn cầu, lú lẫn, phì đại nướu, phát ban - DRESS, độc tính với máu - gan, tương tác thuốc	Vệ sinh răng miệng - chăm sóc nha khoa, phân tích nồng độ thuốc dựa trên dạng bào chế - nuôi ăn - albumin - chức năng thận/gan, tránh ngừng thuốc đột ngột
Carbamazepine	Hạ natri máu, giảm bạch cầu - thiếu máu bất sản, độc tính gan, hội chứng SJS/TEN, tương tác thuốc	Kiểm tra công thức máu, natri, chức năng gan; theo dõi sốt - đau họng - phát ban; xác nhận xét nghiệm trước khi kê đơn ở nhóm nguy cơ di truyền
Valproate	Độc tính gan, viêm tụy, giảm tiểu cầu - chảy máu, tăng amoniac máu, nguy cơ cho thai nhi	Liên kết chức năng gan - công thức máu/tiểu cầu, đau bụng - nôn - thay đổi ý thức, tư vấn khả năng mang thai - tránh thai - lựa chọn thay thế
Lamotrigine	Phát ban nghiêm trọng bao gồm SJS/TEN, đặc biệt tăng nguy cơ khi tăng liều nhanh - dùng cùng valproate	Báo cáo ngay phát ban mới - mụn nước - tổn thương niêm mạc - sốt; không tự ý dùng lại liều cũ nếu đã bỏ lỡ
Levetiracetam	Buồn ngủ - chóng mặt, cáu kỉnh - hung hăng, trầm cảm - ý nghĩ tự tử	Giáo dục bệnh nhân - gia đình về phòng ngừa té ngã và những thay đổi hành vi - khí sắc mới xuất hiện

Nếu đột ngột ngừng thuốc chống động kinh, có nguy cơ xảy ra cơn co giật hồi ứng (rebound seizure) và trạng thái động kinh liên tục (status epilepticus) đấy ạ.

Tuy nhiên, trong những tình huống cần ngừng thuốc ngay lập tức hoặc thay thế nhanh chóng như phát ban nghiêm trọng hay phản ứng quá mẫn, bác sĩ sẽ cân nhắc so sánh các nguy cơ để đưa ra quyết định nhé. Chúng ta cần tránh cả hai thái cực: "tuyệt đối không được ngừng thuốc" và "cứ tự ý bỏ thuốc nếu thấy phát ban", mà hãy báo cáo ngay lập tức để có kế hoạch thay thế hoặc giảm liều an toàn nha.

13. Thuốc Parkinson được điều chỉnh theo thời gian hoạt động chức năng của bệnh nhân, chứ không theo lịch trình chung của khoa

Cho uống thuốc đúng giờ (On-time)

Hãy xác nhận lại chính xác tên thuốc, dạng bào chế, liều lượng, thời gian dùng thuốc ở nhà và mối liên quan với bữa ăn của bệnh nhân nhé.
Đừng tự ý thay đổi lịch "ngày 3 lần" thành khung giờ tiêu chuẩn của khoa, mà hãy tái cấu trúc lại dựa trên lịch trình có sẵn của bệnh nhân nha.
Cần quan sát các vấn đề về nuốt, dáng đi/tình trạng cứng cơ, rối loạn vận động, ảo giác, hạ huyết áp tư thế và cơn buồn ngủ đột ngột nhé.
Nếu nghi ngờ bữa ăn giàu đạm gây ảnh hưởng đến hấp thu levodopa, hãy phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng, dược sĩ và bác sĩ để cá nhân hóa cho bệnh nhân nha.

Tránh giảm liều đột ngột

Đừng bỏ lỡ nhiều liều thuốc vì lý do xét nghiệm, nhịn ăn (NPO) hay phẫu thuật mà không có kế hoạch thay thế đường dùng khác nhé.
Không được tự ý ngừng đột ngột carbidopa/levodopa chỉ vì bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn hay ảo giác đâu ạ.
Nếu bệnh nhân xuất hiện sốt cao, cứng cơ, lú lẫn thì đừng chờ đợi vì nghĩ đó chỉ là tình trạng Parkinson nặng lên thông thường nhé.
Không cấm hoàn toàn tất cả các loại đạm, mà hãy kiểm tra sự dao động hiệu quả của thuốc và kiểu bữa ăn của bệnh nhân nha.

Ngừng đột ngột hoặc giảm liều nhanh carbidopa/levodopa có thể gây tăng thân nhiệt và lú lẫn.

Các triệu chứng giống Hội chứng An thần Kinh (NMS) như sốt cao, cứng cơ, thay đổi ý thức, mất ổn định thần kinh tự chủ có thể xuất hiện, vì vậy hãy kiểm tra cả tiền sử bỏ liều và đáp ứng khẩn cấp.

14. Phân biệt bốn tình trạng thuốc nguy cơ cao trong một bảng

Tình trạng	Ý thức & Hô hấp	Thân nhiệt & Cơ	Manh mối bổ sung	Xử trí đầu tiên
Ngộ độc Opioid	An thần, không đáp ứng, thở chậm và nông	Thân nhiệt và cứng cơ không phải là manh mối chính	Có thể co đồng tử, thiếu oxy, hạ huyết áp	Ngừng opioid, kiểm soát đường thở và thông khí, gọi cấp cứu, naloxone, theo dõi ức chế hô hấp tái phát
Hội chứng Serotonin	Kích động, lú lẫn	Sốt cao, tăng phản xạ, clonus, run	Đổ mồ hôi, tiêu chảy, khởi phát nhanh, phối hợp thuốc serotonergic	Tạm ngừng thuốc gây ra, đánh giá cấp cứu, điều trị hỗ trợ, hạ nhiệt và điều trị theo chỉ định
Hội chứng An thần Kinh (NMS)	Có thể lú lẫn, sững sờ	Sốt cao, cứng cơ toàn thân nghiêm trọng	Mất ổn định thần kinh tự chủ, tăng CK, có thể tiêu cơ vân	Tạm ngừng thuốc an thần kinh, đáp ứng khẩn cấp, hạ nhiệt, truyền dịch, quản lý biến chứng
Ngộ độc Lithium	Buồn ngủ, lú lẫn	Run thô, thất điều, yếu cơ	Tiêu chảy, nôn, mất nước, hạ natri máu, suy giảm chức năng thận, có thể tăng nồng độ	Tạm ngừng lithium, báo cáo ngay, đánh giá nồng độ, điện giải, thận và tình trạng dịch

Điểm thi quan trọng: Trước khi xác định tên hội chứng do thuốc, hãy ổn định ABC (Đường thở - Hô hấp - Tuần hoàn), ngừng thuốc nghi ngờ gây ra và kiểm tra thân nhiệt, các dấu hiệu thần kinh cơ, thuốc dùng đồng thời và những thay đổi gần đây nhé.

15. Luyện tập phán đoán dạng đề thi: Chọn hành động cần làm đầu tiên

Bệnh nhân đang dùng PCA (Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát) chỉ mở mắt trong chốc lát khi gọi to tên và có nhịp thở nông.

Không được tiêm thêm liều bolus. Hãy tạm dừng việc truyền PCA/opioid, đánh giá và hỗ trợ đường thở, hô hấp, đồng thời gọi trợ giúp ngay lập tức. Chuẩn bị sẵn naloxone theo phác đồ và chỉ định, và tiếp tục theo dõi sát.

Bệnh nhân đang dán miếng dán fentanyl, có sử dụng túi chườm nóng và trở nên lơ mơ dần.

Loại bỏ nguồn nhiệt và đánh giá ngay miếng dán, ý thức và hô hấp. Nếu có tình trạng quá an thần hoặc suy hô hấp, hãy kích hoạt phản ứng khẩn cấp; ngay cả sau khi đã gỡ miếng dán, vẫn cần theo dõi sự hấp thu kéo dài và nguy cơ ức chế hô hấp tái diễn.

Sau khi tăng liều SSRI (Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc), bệnh nhân xuất hiện kích động, vã mồ hôi, tiêu chảy, tăng phản xạ và clonus (co giật cơ).

Nghi ngờ hội chứng serotonin, hãy tạm ngừng các thuốc serotonergic và tiến hành đánh giá khẩn cấp. Hỗ trợ thân nhiệt, đường thở, hô hấp và tuần hoàn, đồng thời kiểm tra các thuốc dùng đồng thời.

Sau khi dùng haloperidol, bệnh nhân sốt cao, co cứng toàn thân nghiêm trọng, lú lẫn và huyết áp không ổn định.

Đừng xem đây là tác dụng phụ ngoại tháp (EPS) thông thường. Hãy tạm ngừng liều tiếp theo và bắt đầu xử trí khẩn cấp cho Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS), đánh giá CK (Creatine Kinase), chức năng thận, điện giải và các biến chứng tiêu cơ vân.

Bệnh nhân đang dùng clozapine than phiền mới bị sốt và đau họng.

Đừng vội cho thuốc cảm trước. Hãy kiểm tra clozapine và chỉ số ANC (Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối) gần đây, báo cáo ngay để làm xét nghiệm CBC/ANC và đánh giá tình trạng nhiễm trùng.

Bệnh nhân dùng lithium bị tiêu chảy hai ngày, sau đó run tay thô, đi loạng choạng và lú lẫn.

Tạm ngừng liều tiếp theo và báo cáo ngay. Đánh giá nồng độ lithium, natri máu, chức năng thận, tình trạng dịch và ECG. Không được tự ý chỉ cho uống nước và chờ đợi.

Sau khi bắt đầu dùng lamotrigine, bệnh nhân nổi ban mới kèm sốt và đau miệng.

Không được theo dõi như một phản ứng da nhẹ. Hãy tạm ngừng thuốc và báo cáo ngay để đánh giá các phản ứng nghiêm trọng, bao gồm Hội chứng Stevens-Johnson (SJS)/Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN).

Bệnh nhân Parkinson bị bỏ lỡ nhiều liều carbidopa/levodopa thường dùng do lệnh NPO (Nhịn ăn uống qua đường miệng).

Đừng chờ đến ngày hôm sau. Xác minh chính xác lịch dùng thuốc tại nhà của bệnh nhân và phối hợp ngay với bác sĩ, dược sĩ để có thời gian hoặc đường dùng thay thế, đồng thời theo dõi sốt, co cứng và lú lẫn.