컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
Trước tiên đọc xu hướng lượng nước tiểu·tưới máu·dịch cơ thể thay vì chỉ nhìn creatinine một lần, sau đó phân biệt tăng kali máu·nhiễm toan·phù phổi·biến chứng urê huyết, rồi quản lý an toàn đường vào lọc máu và nhiễm trùng lọc màng bụng.
Mục tiêu cốt lõi: Đánh giá theo trình tự: ABC·tưới máu → lượng nước tiểu và xu hướng dịch cơ thể → nguyên nhân có thể hồi phục → tăng kali·toan chuyển hóa·phù phổi → liệu pháp thay thế thận → đường vào lọc máu·nhiễm trùng → đáp ứng điều trị. Đánh giá theo trình tự này.
Không truyền dịch ngay chỉ vì "nước tiểu ít", cũng không yên tâm chỉ vì "mệt sau lọc máu". Cần nhìn nhận hô hấp, huyết áp, tưới máu da, bàng quang, phù, cân nặng, I/O, thuốc và sự thay đổi theo thời gian trong cùng một bức tranh tổng thể.
Trước tiên, hãy kiểm tra hô hấp–oxy hóa, huyết áp–mạch–da–tri giác, sốc–nhiễm trùng huyết–xuất huyết và phù phổi nhé.
Hãy kiểm tra lượng nước tiểu mỗi giờ, mỗi cân nặng, tình trạng vô niệu đột ngột, ống thông và căng bàng quang, màu sắc–cặn–tiểu máu nhé.
Hãy phân biệt thiếu dịch và thừa dịch qua cân nặng, I/O, phù, ran nổ, JVD, niêm mạc và thay đổi tư thế nhé.
Hãy liên kết tình trạng giảm tưới máu, tổn thương nhu mô thận, tắc nghẽn đường tiểu với các thuốc gần đây, thuốc cản quang, phẫu thuật và nhiễm trùng nhé.
Hãy sàng lọc tăng kali máu, toan chuyển hóa, phù phổi kháng trị, bệnh não do urê huyết và viêm màng ngoài tim nhé.
Hãy so sánh lặp lại tưới máu, nước tiểu, cân nặng, hô hấp, K+, toan–kiềm, BUN/creatinine và đáp ứng với điều trị đã được chỉ định nhé.
Creatinine có thể không tăng ngay sau tổn thương, và không phải mọi AKI đều là thiểu niệu.
Tiêu chuẩn nhận biết cơ bản của KDIGO là creatinine tăng ≥ 0,3 mg/dL trong 48 giờ, tăng ≥ 1,5 lần giá trị nền trong 7 ngày, hoặc lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/h trong 6 giờ. Ngay cả khi xét nghiệm còn thay đổi ít, nếu có thiểu niệu/vô niệu mới và giảm tưới máu, cần đánh giá nguyên nhân ngay.
| Phân loại | Dấu hiệu gợi ý điển hình | Liên hệ điều dưỡng |
|---|---|---|
| Trước thận · Giảm tưới máu | Xuất huyết · mất nước · nhiễm trùng huyết · tụt huyết áp · cung lượng tim giảm, da lạnh · thay đổi tư thế | Hồi sức theo nguyên nhân và theo dõi đáp ứng tưới máu, nhưng nếu xuất hiện ran ẩm · tĩnh mạch cổ nổi (JVD) · phù thì đánh giá lại dịch truyền |
| Tại thận · Tổn thương nhu mô | AKI kéo dài, dấu hiệu của thuốc độc thận · nhiễm trùng huyết · tiêu cơ vân · cầu thận | Xem lại thuốc · liều dùng · xét nghiệm · kết quả nước tiểu, và báo cáo để ngưng hoặc điều chỉnh phơi nhiễm với tác nhân độc thận |
| Sau thận · Tắc nghẽn | Vô niệu · nước tiểu ngắt quãng, căng bàng quang, dấu hiệu của BPH · sỏi · khối u · gập ống thông | Kiểm tra dây và vị trí ống thông, thực hiện siêu âm bàng quang · chẩn đoán hình ảnh và chỉ định giải áp |
| Thể hỗn hợp | Có thể cùng lúc giảm tưới máu và tổn thương nhu mô, như trong nhiễm trùng huyết · suy tim · hậu phẫu | Đừng cố định vào một nguyên nhân, mà hãy liên tục đánh giá lại huyết động · dịch · thuốc · đáp ứng nhiễm trùng |
Thiểu niệu không đồng nghĩa với việc tự động truyền dịch (bolus) đâu nhé.
Trước tiên, hãy kiểm tra các dấu hiệu như ống thông bị gập, bàng quang căng và manh mối của tình trạng giảm thể tích. Khi nghi ngờ giảm tưới máu và không có phù phổi, hãy truyền dịch tinh thể đẳng trương theo chỉ định và theo dõi đáp ứng ngay lập tức qua huyết áp, tưới máu ngoại vi, lượng nước tiểu, nhịp thở, ran nổ và tĩnh mạch cổ nổi (JVD). Nếu đã có tình trạng quá tải dịch, suy tim hoặc phù phổi, việc truyền thêm dịch có thể khiến tình trạng xấu đi.
Lượng nước tiểu mỗi giờ, xu hướng theo cân nặng, tình trạng vô niệu đột ngột, tiểu máu, nước tiểu có bọt, cặn và độ thông thoáng của ống thông.
Cân nặng đo cùng điều kiện, chính xác lượng vào/ra (I/O), phù, âm phổi, tĩnh mạch cổ nổi (JVD), niêm mạc, thay đổi tư thế.
Kali, Natri, bicarbonate, BUN/creatinine, glucose, Canxi, Phosphate và các xét nghiệm nước tiểu đã được chỉ định.
NSAID, ACEi/ARB, thuốc lợi tiểu, aminoglycoside, thuốc cản quang, thực phẩm bổ sung và thời gian dùng thuốc gần đây.
Thuốc lợi tiểu không phải là thuốc giúp phục hồi bản thân tình trạng AKI. Thuốc có thể được chỉ định để kiểm soát tình trạng quá tải dịch, nhưng đừng vội kết luận là chức năng thận đã hồi phục chỉ vì lượng nước tiểu tăng lên. Liều lượng thuốc cần được xem xét lại dựa trên chức năng thận hiện tại, thời điểm lọc máu, huyết áp và điện giải.
Cần kiểm tra khả năng mẫu máu bị tán huyết, nhưng nếu có yếu cơ, nhịp tim chậm, loạn nhịp hoặc thay đổi trên ECG thì không được trì hoãn điều trị để chờ kết quả lấy máu lại. ECG bình thường cũng không loại trừ hoàn toàn được tình trạng tăng kali máu nguy hiểm.
Chuẩn bị ngay IV calcium đã được chỉ định. Calcium làm giảm nguy cơ loạn nhịp nhưng không làm hạ kali máu, vì vậy nhất định phải thực hiện tiếp bước sau.
Sử dụng insulin và glucose, nếu cần có thể dùng thuốc cường beta dạng hít theo phác đồ của cơ sở. Ở bệnh nhân suy thận, tác dụng của insulin có thể kéo dài hơn nên cần theo dõi lặp lại tình trạng hạ đường huyết muộn.
Tùy theo chức năng thận và tình trạng dịch, có thể dùng thuốc lợi tiểu, thuốc gắn kali hoặc lọc máu. Điều trị đưa kali vào tế bào chỉ là tạm thời, nên cần kiểm tra lại kali máu, ECG, glucose để phát hiện tình trạng tăng trở lại.
| Nhóm chỉ định | Dấu hiệu nguy cơ | Hành động điều dưỡng |
|---|---|---|
| Nhiễm toan | Nhiễm toan chuyển hóa nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa | Liên hệ đội thận - hồi sức, kiểm tra ABG/VBG, bicarbonate, hô hấp, huyết động |
| Điện giải | Tăng kali máu/loạn nhịp không đáp ứng điều trị hoặc tái phát | Theo dõi tim, điều trị ngay và chuẩn bị đường vào lọc máu, giấy đồng ý, thiết bị |
| Dịch | Phù phổi kháng trị/quá tải dịch kèm giảm oxy hóa | Nâng cao đầu giường, đánh giá oxy hóa, huyết áp, cân nặng, I/O và siêu lọc cấp cứu |
| Hội chứng urê huyết | Viêm màng ngoài tim do urê huyết, bệnh não, xu hướng chảy máu, triệu chứng nặng | Đánh giá đau ngực, tiếng cọ màng tim, ý thức, co giật, chảy máu và hội chẩn chuyên khoa nhanh |
| Chất độc | Phơi nhiễm chất độc có thể lọc được và tình trạng toàn thân xấu đi | Xác định chất, thời gian, liều lượng, liên hệ trung tâm chống độc, đội thận để giải độc/lọc máu |
Không quyết định bắt đầu lọc máu chỉ dựa trên một giá trị BUN, creatinine hay kali đơn lẻ.
KDIGO và NICE khuyến cáo nên khẩn trương xem xét liệu pháp thay thế thận khi có những thay đổi đe dọa tính mạng về dịch, điện giải, thăng bằng kiềm toan, và việc bắt đầu hay không phải dựa trên toàn trạng bệnh nhân, xu hướng thay đổi và đáp ứng điều trị.
| Thời điểm | Những gì cần kiểm tra | Những thay đổi không thể bỏ sót |
|---|---|---|
| Trước lọc | Cân nặng trong cùng điều kiện, dấu hiệu sinh tồn/thay đổi tư thế, âm phổi/phù, kali/glucose, thrill/rung miu đường vào và da | Phù phổi, tăng kali máu, nhiễm trùng, mất lưu lượng máu đường vào, thuốc cần điều chỉnh trước lọc |
| Trong lọc | Huyết áp, mạch, ý thức, đau ngực/khó thở/chuột rút/buồn nôn, báo động máy và chảy máu đường vào | Tụt huyết áp, loạn nhịp, mất khí/mất máu, chuột rút nặng, sốt/ớn lạnh |
| Sau lọc | Cân nặng, dấu hiệu sinh tồn/an toàn tư thế, hô hấp/phù, cầm máu vị trí kim, thrill/rung miu và tưới máu ngoại vi | Tụt huyết áp kéo dài/ngất, khó thở, chảy máu không cầm, đau đầu mới/lú lẫn/co giật |
Nhìn, nghe và sờ để kiểm tra da, tiếng rung (bruit), rung miu (thrill) và màu sắc, nhiệt độ, cảm giác phần xa. Nếu có thay đổi hoặc mất tín hiệu thì không được sử dụng và phải báo cáo ngay.
Tránh đo huyết áp, lấy máu, đặt đường truyền, mặc quần áo bó chặt, đè nặng hoặc nằm ngủ đè lên cánh tay đó. Đeo vòng nhận diện và bàn giao để chia sẻ thông tin về vị trí đường vào.
Sau khi rút kim, ấn trực tiếp vào từng điểm chọc nhưng không được làm tắc toàn bộ dòng máu của đường vào. Nếu chảy máu kéo dài, hãy gọi trợ giúp khẩn cấp.
Tuân thủ kỹ thuật vô trùng và phác đồ của cơ sở khi kết nối, tháo rời hub và thay băng. Báo cáo ngay nếu thấy ướt, nhiễm bẩn, đỏ, chảy dịch hoặc sốt.
Đừng tự động coi mệt mỏi sau lọc máu là ‘bình thường’.
Trước tiên, hãy kiểm tra huyết áp, thay đổi tư thế, oxy hóa, nhịp tim, chảy máu đường vào và thay đổi cân nặng. Khó thở, đau ngực, ngất, tụt huyết áp kéo dài, hay các dấu hiệu thần kinh mới xuất hiện không phải là mệt mỏi thông thường.
Giữ không gian sạch và khô, vệ sinh tay, đeo khẩu trang, tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn tại điểm kết nối. Kiểm tra hạn dùng, nồng độ, rò rỉ, độ trong của dung dịch và đối chiếu với chỉ định, làm ấm dung dịch đến gần nhiệt độ cơ thể bằng phương pháp đã được phê duyệt.
Kiểm tra đau, khó thở, rò rỉ và tốc độ dòng vào. Không tự ý làm nóng bằng lò vi sóng hoặc nước nóng, không thêm bất kỳ chất nào không được chỉ định.
Ghi lại lượng dịch vào theo chỉ định, lượng dịch thu hồi, độ trong, sự hiện diện của fibrin, máu, đau bụng, sốt, buồn nôn và tình trạng lỗ thoát chân ống thông.
Khi có dịch dẫn lưu đục hoặc đau bụng mới xuất hiện, giữ lại mẫu dịch dẫn lưu để gửi làm xét nghiệm đếm tế bào, công thức bạch cầu, nhuộm Gram và nuôi cấy, đồng thời báo cáo ngay lập tức. Không trì hoãn điều trị trong khi chờ kết quả nuôi cấy.
Nếu dịch dẫn lưu ra chậm: hãy kiểm tra kẹp (clamp), chỗ gập (kink), vị trí túi đựng dịch và dây dẫn (tubing), rồi thay đổi tư thế cho bệnh nhân. Cần đánh giá các khả năng như táo bón, di lệch catheter, fibrin hay tắc nghẽn, nhưng không được cố bóp mạnh catheter hay bơm rửa (irrigate) khi chưa có chỉ định. Nếu có thêm triệu chứng đau mới, dịch đục hoặc sốt thì không được xem đó chỉ đơn thuần là vấn đề về vị trí đâu nhé.
Đừng bao giờ ‘chờ cho dịch đục thật rõ ràng’ mới nghĩ đến viêm phúc mạc nhé.
ISPD khuyến cáo rằng hễ thấy dịch dẫn lưu đục là nên nghĩ ngay đến viêm phúc mạc và bắt đầu quy trình chẩn đoán, điều trị liền. Chẩn đoán dựa vào ít nhất hai trong số các tiêu chí: bạch cầu trong dịch dẫn lưu (effluent WBC) và công thức bạch cầu, triệu chứng lâm sàng, và kết quả cấy. Sau khi lấy bệnh phẩm, hãy nhanh chóng cho dùng kháng sinh theo kinh nghiệm (empiric antibiotic) đúng với phác đồ của cơ sở mình.
| Trục | Đánh giá | Nguyên tắc giáo dục |
|---|---|---|
| Nước·Na | Lượng nước tiểu còn lại, mức tăng cân giữa các lần lọc, phù·huyết áp·khát nước | Cá nhân hóa giới hạn đã được kê đơn, chú ý chất lỏng ẩn·thức ăn mặn, và ghi chép hằng ngày |
| K | Kali hiện tại, ECG·thuốc, khoảng cách giữa các lần lọc, táo bón và kiểu ăn uống | Điều chỉnh theo xét nghiệm và kế hoạch của chuyên gia dinh dưỡng, thay vì cấm vĩnh viễn một loại thực phẩm nào đó |
| Phosphate | Phosphate·Canxi·PTH, chỉ định thuốc gắn phosphate (binder) và thời điểm uống | Giáo dục về phosphate phụ gia trong thực phẩm chế biến sẵn và cách uống binder kèm bữa ăn |
| Protein | Tình trạng dị hóa trong AKI, phương thức lọc máu, vết thương·nhiễm trùng·albumin và lượng ăn vào | Không được áp dụng chế độ hạn chế protein hàng loạt vì nhu cầu thay đổi tùy tình huống, như mất protein qua màng bụng khi lọc màng bụng (PD) |
Những ví dụ dưới đây là tình huống được tạo mới để luyện tập quy trình phán đoán và không mô phỏng lại câu hỏi, lựa chọn hay đáp án thực tế của NCLEX đâu nhé.
Điều cần làm trước: Đánh giá lại tình trạng oxy hóa, huyết áp, tưới máu, cân nặng, lượng dịch vào/ra, bàng quang và ống thông, sau đó báo cáo tình trạng quá tải dịch, chức năng tim và tiến triển của AKI. Nhóm sẽ quyết định lại nhu cầu truyền thêm dịch, dùng lợi tiểu, hỗ trợ huyết áp hay cần liệu pháp thay thế thận.
Điều không nên làm: Không lặp lại việc truyền nhanh cùng một loại dịch chỉ vì lý do thiểu niệu nhé.
Điều cần làm trước: Đảm bảo theo dõi tim và gọi trợ giúp khẩn cấp, bảo vệ cơ tim bằng canxi đường tĩnh mạch theo y lệnh, sau đó phối hợp liệu pháp đưa kali vào trong tế bào như insulin và glucose cùng với các đường đào thải kali. Lặp lại xét nghiệm kali, ECG và glucose nhé.
Điều không nên làm: Không chỉ tiêm canxi xong rồi kết luận là kali đã hạ xuống đâu nhé.
Điều cần làm trước tiên: Nâng cao phần thân trên, cho thở oxy, gắn máy theo dõi tim, kiểm tra kali (K) và ECG, đồng thời bắt đầu hồi sức phù phổi và mở đường truyền để lọc máu/siêu lọc (dialysis/ultrafiltration) khẩn cấp.
Điều không nên làm: Đừng chỉ “chờ đến buổi chạy thận định kỳ tiếp theo” hay chỉ dùng thuốc lợi tiểu thường quy rồi cho qua.
Điều cần làm trước tiên: Không sử dụng đường vào mạch máu đó, hãy kiểm tra tiếng thổi (bruit), tình trạng da, mức độ đau, sưng phù và tưới máu phần xa của chi rồi báo ngay cho đội chạy thận/mạch máu.
Điều không nên làm: Đừng đâm kim vào để kiểm tra độ thông thoáng (patency) hay dùng băng quấn huyết áp để ép chặt cánh tay.
Điều cần làm trước tiên: Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, mức độ an toàn khi đứng dậy, tình trạng oxy hóa, nhịp tim, thay đổi cân nặng và chảy máu ở đường vào mạch máu để loại trừ hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim và phù phổi tồn dư.
Điều không nên làm: Đừng cho bệnh nhân về nhà ngay chỉ vì nghĩ đó là mệt mỏi thường gặp sau chạy thận.
Điều cần làm trước tiên: Đừng đổ bỏ dịch dẫn lưu mà hãy giữ lại để chuẩn bị làm xét nghiệm đếm tế bào, công thức bạch cầu, nhuộm Gram và cấy. Đồng thời báo cáo ngay cho bác sĩ. Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, vùng bụng và chân catheter, sau đó phối hợp để bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Điều không nên làm: Không được chờ đến lần thay dịch tiếp theo hay cố gắng giải quyết bằng cách cho uống thêm nước đơn thuần.
Điều cần làm trước tiên: Kiểm tra xem dây dẫn có bị gập, tạo vòng thấp hay vị trí túi dẫn lưu có vấn đề gì không. Phối hợp để được chỉ định làm siêu âm bàng quang và kiểm tra độ thông suốt của ống thông. Sau khi giải quyết được chỗ tắc, hãy theo dõi sát tình trạng đi tiểu nhiều đột ngột và những thay đổi về điện giải.
Điều không nên làm: Không được vội kết luận là do tổn thương nhu mô thận mà tự ý bơm rửa ống thông khi chưa có chỉ định.
Bẫy kết nối ngay một dấu hiệu với một can thiệp
Xu hướng của ABC, tưới máu, lượng nước tiểu, dịch, bàng quang, thuốc
ECG, bảo vệ cơ tim, chuyển dịch vào trong tế bào, loại bỏ khỏi cơ thể, kiểm tra lại
Nhiễm toan kháng trị, điện giải, phù phổi, hội chứng urê huyết cao, chất độc
Cân nặng, huyết áp, đường vào mạch máu, chảy máu, tụt huyết áp, hô hấp
Kỹ thuật vô trùng, dịch vào, dịch lưu, dịch ra, dịch đục, đau bụng
Xét nghiệm, chức năng thận còn lại, cá nhân hóa theo phương thức chạy thận
Phạm vi dựa trên bằng chứng: Được biên soạn độc lập vào tháng 8 năm 2026, dựa trên phạm vi đánh giá về Giảm thiểu Nguy cơ và Thích ứng Sinh lý trong Kế hoạch Thi RN của NCSBN năm 2026, báo cáo của KDIGO về AKI và tăng kali máu cấp, hướng dẫn của NICE về AKI, hướng dẫn của Hiệp hội Thận Vương quốc Anh về tăng kali máu, tài liệu của KDOQI về đường vào mạch máu, hướng dẫn chạy thận của NIDDK, hướng dẫn của ISPD về viêm phúc mạc, và khuyến cáo của CDC về phòng ngừa nhiễm trùng trong chạy thận.
Kế hoạch Thi RN 2026 của NCSBN · Hướng dẫn AKI của KDIGO · NICE về Tổn thương thận cấp
Báo cáo Tăng kali máu cấp của KDIGO · Hướng dẫn Tăng kali máu cấp của UKKA · KDOQI về Đường vào mạch máu
NIDDK về Chạy thận nhân tạo · NIDDK về Thẩm phân phúc mạc · Hướng dẫn của ISPD · CDC về Phòng ngừa Nhiễm trùng trong Chạy thận
Giới hạn nội dung: Tài liệu phản hồi nội bộ chỉ xác nhận các chủ đề học tập lặp lại. Chúng tôi không sao chép hay tái tạo các câu hỏi, lựa chọn, đáp án, màn hình, thông tin bệnh nhân, hình ảnh nguồn hay bảng biểu thực tế trong đề thi. Tất cả các phần giải thích, tình huống, trình tự đánh giá, bảng biểu và hình minh họa đều được xây dựng và tạo mới hoàn toàn.
Tài liệu này là bản tóm tắt dành cho việc ôn thi điều dưỡng và không thay thế cho chỉ định chẩn đoán hay điều trị bệnh nhân thực tế. Trên lâm sàng, hãy tuân theo các xét nghiệm, chỉ định, phương thức chạy thận, đường vào mạch máu, quy trình kiểm soát nhiễm trùng, phác đồ tăng kali máu mới nhất và đánh giá của đội ngũ chuyên khoa thận và hồi sức tích cực.
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.