컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
Đừng chỉ phản ứng với một con số đường huyết đơn lẻ, mà hãy kết nối ý thức và khả năng ăn uống, ceton và tình trạng nhiễm toan, mất nước và áp lực thẩm thấu, cùng sự thay đổi kali để chọn ra hành động đầu tiên an toàn nhất.
Mục tiêu cốt lõi: Hãy phán đoán theo trình tự kiểm tra tình trạng bệnh nhân → điều chỉnh hạ đường huyết ngay lập tức → kiểm tra bối cảnh insulin · bữa ăn · vận động → phân biệt DKA/HHS → quản lý theo thứ tự dịch truyền · kali · insulin → tái đánh giá cùng các chỉ số.
Trong điều dưỡng đái tháo đường, thay vì chỉ nhìn “đường huyết cao hay thấp”, thì việc bệnh nhân có tỉnh táo để nuốt được không, có ceton và nhiễm toan không, có mất nước nặng và thay đổi thần kinh không, và kali thay đổi ra sao trong quá trình điều trị mới là những yếu tố thay đổi thứ tự ưu tiên.
Kiểm tra phản ứng, khả năng nói chuyện, bảo vệ đường thở và khả năng nuốt. Nếu ý thức suy giảm, đừng bắt đầu bằng việc cho ăn uống qua đường miệng.
Kiểm tra đổ mồ hôi · run rẩy · lú lẫn · nhịp tim nhanh, mất nước · tụt huyết áp, thở sâu và nhanh, nôn mửa và đau bụng.
Đo đường huyết mao mạch ngay lập tức, nhưng nếu chỉ số không phù hợp với biểu hiện lâm sàng, hãy kiểm tra lỗi lấy máu và tình trạng thiết bị rồi đo lại.
Kết nối thông tin về lần dùng insulin · bữa ăn · vận động cuối cùng, nhiễm trùng · steroid · thuốc ức chế SGLT2, nôn mửa và lượng nước uống vào.
Kiểm tra lại chính chỉ số đường huyết, ý thức và triệu chứng đó, rồi điều chỉnh nguyên nhân để ngăn ngừa tái phát.
Nếu bệnh nhân suy giảm ý thức, co giật hoặc không thể nuốt, tuyệt đối không cho thức ăn · nước trái cây · gel glucose qua đường miệng.
Hãy bảo vệ đường thở và yêu cầu hỗ trợ cấp cứu, sau đó chuẩn bị glucagon hoặc glucose đường tĩnh mạch theo phác đồ của cơ sở. Đừng trì hoãn điều trị chỉ vì kiểm tra lại con số, nhưng sau khi điều trị, nhất định phải đánh giá lại đường huyết và tình trạng thần kinh.
| Phân loại | Tiêu chuẩn | Phán đoán điều dưỡng |
|---|---|---|
| Mức độ 1 | <70 mg/dL và ≥54 mg/dL | Đây là giá trị cảnh báo quan trọng về mặt lâm sàng ngay cả khi không có triệu chứng. Hãy điều chỉnh bằng glucose hấp thu nhanh và xác định nguyên nhân. |
| Mức độ 2 | <54 mg/dL | Đây là tình trạng hạ đường huyết cần hành động ngay lập tức. Hãy cùng lúc kiểm tra các triệu chứng thiếu glucose thần kinh, ý thức và khả năng nuốt. |
| Mức độ 3 | Thay đổi nghiêm trọng về nhận thức · chức năng thể chất cần sự trợ giúp của người khác, bất kể chỉ số đường huyết là bao nhiêu | Đường thở và điều trị cấp cứu là ưu tiên hàng đầu. Sau khi hồi phục, hãy tái đánh giá chỉ định và nguy cơ tái phát. |
Hầu hết người lớn sử dụng 15 g glucose. Thực phẩm chứa nhiều chất béo hoặc protein có thể làm chậm hấp thu ban đầu nên không phải là lựa chọn đầu tiên.
Nếu đường huyết vẫn thấp, hãy lặp lại carbohydrate nhanh và kiểm tra lại triệu chứng cùng ý thức.
Nếu còn nhiều thời gian cho đến bữa ăn tiếp theo, bệnh nhân có thể cần một bữa ăn nhẹ phù hợp với kế hoạch cá nhân. Hãy kiểm tra lại insulin gần đây, việc trì hoãn bữa ăn, mức độ vận động, chức năng thận và việc uống rượu.
“Không có triệu chứng nghĩa là không sao” là suy nghĩ sai lầm. Hạ đường huyết tái phát hoặc tình trạng mất nhận biết hạ đường huyết có thể khiến các triệu chứng cảnh báo trở nên mờ nhạt. Nếu mức độ 2 · 3 xảy ra dù chỉ một lần, đừng chỉ bổ sung đường rồi kết thúc, mà hãy xem xét lại kế hoạch điều trị và giáo dục dự phòng.
| Thành phần | Mục đích chính | Thông tin cần kết nối trước khi tiêm |
|---|---|---|
| Basal (Nền) | Đảm nhiệm nhu cầu insulin cơ bản giữa các bữa ăn và vào ban đêm | Không tự động ngừng tất cả insulin nền chỉ vì bệnh nhân NPO · nôn mửa. Đặc biệt với đái tháo đường type 1, cần có kế hoạch insulin nền để dự phòng DKA. |
| Prandial (Bữa ăn) | Xử lý lượng glucose nạp vào từ bữa ăn | Cùng lúc kiểm tra việc bữa ăn đã thực sự được mang đến chưa, khả năng ăn uống, lượng carbohydrate, thời điểm tiêm theo từng loại chế phẩm và đường huyết hiện tại. |
| Correction (Hiệu chỉnh) | Điều chỉnh đường huyết hiện tại nằm ngoài phạm vi mục tiêu | Kiểm tra liều prandial · basal trong cùng khung giờ, lần hiệu chỉnh ngay trước đó và sự chồng lấp tác dụng của insulin. Đừng chỉ lặp lại liều correction để thay thế cho kế hoạch nền · bữa ăn. |
Không tự ý pha trộn chỉ dựa vào độ trong hay đục.
Không phải loại insulin nào cũng có thể trộn lẫn với nhau; các loại insulin tác dụng kéo dài và siêu kéo dài thường không được trộn với insulin khác. Cần kiểm tra khả năng pha trộn, thứ tự pha, thời điểm tiêm và thời gian bảo quản dựa trên nhãn sản phẩm chính xác, y lệnh và chính sách của cơ sở. Cũng không được tự ý đổi sản phẩm dù cùng số đơn vị.
| Phân biệt | DKA | HHS |
|---|---|---|
| Vấn đề cốt lõi | Thiếu insulin dẫn đến tích tụ ceton và toan chuyển hóa | Tăng đường huyết nghiêm trọng và lợi tiểu thẩm thấu gây mất nước nặng, tăng áp lực thẩm thấu |
| Trục chẩn đoán | Đái tháo đường hoặc đường huyết ≥200 mg/dL + β-hydroxybutyrate ≥3.0 mmol/L hoặc ceton niệu 2+ trở lên + pH <7.3 và/hoặc HCO₃⁻ <18 mmol/L | Đường huyết ≥600 mg/dL, tăng áp lực thẩm thấu và mất nước nặng, không có hoặc nhiễm toan ceton rất nhẹ |
| Biểu hiện thường gặp | Tiểu nhiều, khát nước, buồn nôn, nôn, đau bụng, thở sâu và nhanh, mất nước, hơi thở có mùi trái cây, thay đổi ý thức | Tiểu nhiều, khát nước kéo dài vài ngày và mất nước nặng, yếu cơ, thay đổi thần kinh như lú lẫn, ngủ gà, co giật |
| Trọng tâm xét nghiệm | β-hydroxybutyrate, pH tĩnh mạch, bicarbonate, điện giải, chức năng thận và nguyên nhân khởi phát | Đường huyết, áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu quả và toàn phần, điện giải, chức năng thận, ý thức và nguyên nhân khởi phát |
| Lưu ý | Có thể gặp DKA đường huyết bình thường (euglycemic DKA) với đường huyết dưới 200 ở người dùng thuốc ức chế SGLT2, mang thai, nhịn đói | Có thể có dạng hỗn hợp DKA và HHS chồng lấp, nên phải kiểm tra ceton và toan máu |
Đánh giá đường thở và hô hấp, huyết áp, tưới máu, ý thức và tình trạng thần kinh; chuẩn bị điện tâm đồ và đường truyền tĩnh mạch. Lấy máu làm đường huyết, điện giải, chức năng thận, ceton, pH tĩnh mạch và tìm nguyên nhân khởi phát như nhiễm trùng.
Bắt đầu truyền dịch tinh thể đẳng trương hoặc cân bằng theo y lệnh; điều chỉnh tốc độ dựa trên chức năng tim, thận, huyết áp, lượng nước tiểu, natri đã hiệu chỉnh và sự thay đổi áp lực thẩm thấu.
Dù kali máu ban đầu có vẻ bình thường hoặc cao, tổng lượng kali trong cơ thể vẫn có thể thiếu. Insulin và quá trình điều chỉnh toan máu sẽ đẩy kali vào trong tế bào, vì vậy cần theo dõi điện tâm đồ và xét nghiệm kali liên tục.
Sau khi đã kiểm tra kali và tình trạng dịch, bắt đầu truyền insulin tác dụng ngắn đường tĩnh mạch. Nếu kali dưới 3.5 mmol/L, phải bổ sung kali trước khi dùng insulin để phòng loạn nhịp tim gây tử vong và yếu cơ hô hấp.
Đường huyết có thể về mức bình thường trước khi tình trạng nhiễm toan ceton được giải quyết. Thêm dextrose vào dịch truyền theo y lệnh để ngăn hạ đường huyết, đồng thời tiếp tục truyền insulin cho đến khi ceton và toan máu được giải quyết.
Điều trị nhiễm trùng, bỏ sót insulin, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuốc, vấn đề về bơm insulin và mất nước. Đánh giá tình trạng giải quyết không chỉ dựa vào đường huyết mà còn dựa vào ceton, pH, bicarbonate, áp lực thẩm thấu, ý thức và tình trạng lâm sàng.
Tránh đánh giá cố định rằng “kali cao nên không cần bổ sung”.
Trong DKA/HHS, tổng lượng kali trong cơ thể bị cạn kiệt do lợi tiểu thẩm thấu và nôn mửa, nhưng kali huyết thanh ban đầu có thể biểu hiện bình thường hoặc cao do tình trạng nhiễm toan và thiếu insulin. Khi bắt đầu điều trị bằng dịch truyền và insulin, nồng độ kali có thể giảm nhanh chóng, vì vậy việc đo lặp lại và theo dõi điện tâm đồ là then chốt.
Theo dõi xu hướng giảm theo giờ và nguy cơ hạ đường huyết. Thay đổi quá nhanh có thể làm tăng nguy cơ thay đổi áp suất thẩm thấu đột ngột, đặc biệt trong HHS.
Sau khi bắt đầu insulin, kiểm tra tình trạng hạ kali, rối loạn nhịp tim, thay đổi sức cơ và cơ hô hấp, đồng thời điều chỉnh bổ sung theo chỉ định.
Trong DKA, dù đường huyết cải thiện, ketone và toan máu vẫn có thể tồn tại. Theo dõi pH, bicarbonate và β-hydroxybutyrate.
Trong HHS, ý thức, lú lẫn, co giật, thay đổi natri và áp suất thẩm thấu rất quan trọng. Không kết thúc điều trị chỉ vì đường huyết đã giảm.
Đánh giá đồng thời sự hồi phục mất nước và quá tải dịch qua huyết áp, mạch, niêm mạc, da, lượng nước tiểu, BUN và creatinine.
Khi chuyển từ insulin IV sang insulin dưới da, tuân thủ thời gian chồng liều theo chỉ định để ngăn ngừa khoảng trống insulin và nhiễm toan ceton tái phát.
Đừng chỉ đoán tên cho tình trạng tăng đường huyết buổi sáng. Hãy dùng CGM hoặc theo dõi xu hướng đường huyết lúc rạng sáng để xem đó là hiện tượng tăng vọt trở lại sau hạ đường huyết ban đêm, hay là tăng kéo dài lúc gần sáng, hay do bữa ăn muộn, quên tiêm insulin, hoặc bệnh lý. Nếu chưa xác định rõ nguyên nhân mà đã tăng đồng loạt insulin trước khi ngủ thì có thể làm tình trạng hạ đường huyết ban đêm trở nên trầm trọng hơn đấy.
Ví dụ dưới đây là tình huống được tạo mới để luyện tập dòng suy nghĩ phán đoán, không mô phỏng lại câu hỏi, đáp án hay đáp án đúng thực tế của NCLEX.
Bữa ăn của bệnh nhân đã được tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn bị trì hoãn, bệnh nhân có biểu hiện đổ mồ hôi lạnh và run rẩy, đường huyết là 62 mg/dL. Bệnh nhân tỉnh táo và nuốt tốt.
Đánh giá: Không để bệnh nhân phải chờ bữa ăn. Cung cấp glucose hấp thu nhanh và đánh giá lại đường huyết cùng triệu chứng sau 15 phút. Đồng thời báo cáo vấn đề trì hoãn bữa ăn và thời điểm tiêm insulin để điều chỉnh kế hoạch phòng ngừa tái phát.
Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế SGLT2 sau nhiễm trùng có biểu hiện buồn nôn, đau bụng, mất nước và thở sâu, nhanh. Đường huyết tại chỗ là 186 mg/dL.
Đánh giá: Không loại trừ DKA chỉ vì đường huyết dưới 200. Nghi ngờ DKA đường huyết bình thường, cần kiểm tra ngay ketone, pH·bicarbonate, điện giải và chức năng thận, đồng thời chuẩn bị lộ trình điều trị cấp cứu.
Bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện khát nước và tiểu nhiều mấy ngày nay, vào viện trong tình trạng lú lẫn và mất nước nặng, đường huyết là 760 mg/dL. Nhịp thở không sâu và nhanh, cũng không có đau bụng.
Nhận định: Nghi ngờ HHS trước tiên, nhưng vẫn cần kiểm tra ceton và tình trạng toan máu để loại trừ thể hỗn hợp. Đánh giá tình trạng tuần hoàn, thần kinh, chuẩn bị truyền dịch, theo dõi điện giải, áp lực thẩm thấu và phác đồ insulin.
Sau khi truyền dịch và insulin đường tĩnh mạch, đường huyết đã giảm xuống còn 210 mg/dL, nhưng beta-hydroxybutyrate vẫn còn cao, bicarbonate thấp và tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion vẫn tiếp diễn.
Nhận định: Không ngừng insulin chỉ vì thấy đường huyết đã giảm. Theo y lệnh, bắt đầu hoặc điều chỉnh dịch truyền có chứa dextrose trong khi vẫn duy trì insulin, tiếp tục đánh giá lại ceton, tình trạng toan kiềm, kali và lâm sàng.
1. Người bệnh có tỉnh táo, tự bảo vệ được đường thở và nuốt an toàn không?
2. Nếu đường huyết dưới 70, có cần cho đường nhanh và đo lại sau 15 phút không?
3. Bữa ăn, vận động, insulin gần đây, chức năng thận và sự thay đổi đường huyết có liên quan với nhau không?
4. Đã phân biệt được insulin nền, insulin theo bữa ăn và insulin hiệu chỉnh, và đã xác nhận bữa ăn đã đến chưa?
5. Đã phân biệt được tình trạng ketone và nhiễm toan của DKA với tình trạng mất nước, tăng áp lực thẩm thấu và thay đổi thần kinh của HHS chưa?
6. Có phải đằng sau mức kali ban đầu trông có vẻ bình thường là sự thiếu hụt toàn bộ cơ thể đang ẩn giấu không?
7. Đã kết nối đúng trình tự: truyền dịch → kiểm tra và bổ sung kali → insulin → thêm dextrose chưa?
8. Ngoài đường huyết, đã đánh giá lại ketone, pH, bicarbonate, áp lực thẩm thấu và ý thức chưa?
9. Có đang điều trị các nguyên nhân gây khởi phát như nhiễm trùng, bỏ sót insulin, thuốc, hay vấn đề về bơm tiêm không?
Tài liệu tham khảo chính thức: NCSBN, Kế hoạch thi NCLEX-RN 2026 · Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, Tiêu chuẩn Chăm sóc Đái tháo đường—2026: Mục tiêu Đường huyết, Hạ đường huyết và Cơn tăng đường huyết cấp · ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS, Cơn tăng đường huyết cấp ở người lớn mắc Đái tháo đường: Báo cáo Đồng thuận · Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, Tiêu chuẩn Chăm sóc Đái tháo đường—2026: Các phương pháp Dược lý · Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, Lập kế hoạch cho ngày ốm · FDA, Bảo quản Insulin và Chuyển đổi giữa các sản phẩm
Chúng tôi đã xây dựng lộ trình tự học dựa trên các hoạt động lâm sàng liên quan đến đái tháo đường và nội tiết của NCSBN, cùng với phân loại và xử trí hạ đường huyết, cấu trúc insulin, trình tự chẩn đoán và điều trị cơn tăng đường huyết cấp mới nhất theo ADA 2026. Việc điều trị thực tế cần tuân theo chỉ định mới nhất, nhãn sản phẩm, quy trình của cơ sở và chức năng tim, thận của từng người bệnh.
Giới hạn nội dung: Chúng tôi chỉ xác nhận các chủ đề học tập lặp lại từ tài liệu phản hồi nội bộ. Chúng tôi không sao chép hay tái tạo câu hỏi, lựa chọn, đáp án, bảng biểu, màn hình, chỉ số người bệnh hay hình ảnh thực tế trong đề thi. Tất cả các tình huống, câu văn, bảng biểu, trình tự đánh giá và hình ảnh minh họa đều được tạo mới hoàn toàn.
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.