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Assess(사정) → Diagnose(진단) → Plan(계획) → Implement(수행) → Evaluate(평가)
기록되지 않으면 수행되지 않은 거예요! 이 원칙은 법적 절차에서 기본이 돼요.
| 주관적 자료 | 객관적 자료 |
|---|---|
| 환자가 "어지러워요"라고 말함 | 혈압 90/60 mmHg |
| 가족이 환자가 "혼란스러워 보인다"고 말함 | 환자가 사람에 대해서만 지남력이 있음 |
| 환자가 통증을 "8/10"으로 평가함 | 얼굴을 찡그리고 복부를 감싸고 있음 |
환자가 낙상하여 부상을 입었어요. 적절한 기록에는 낙상이 발생한 정확한 시간, 낙상을 초래한 상황, 낙상 전후의 환자 상태, 제공된 중재, 의사에게 알린 사실, 가족과의 의사소통이 포함돼요. 어떤 요소라도 빠뜨리면 법적 책임을 질 수 있어요.
| 사건 보고서 | 의무 기록 |
|---|---|
| 내부 질 향상 도구예요 | 법적 환자 간호 문서예요 |
| 의무 기록의 일부가 아니에요 | 영구적인 환자 기록이에요 |
| 차트에 언급하면 안 돼요 | 객관적인 사실만 기록해요 |
| 위험 관리에 사용돼요 | 간호의 연속성을 위해 사용돼요 |
Factual and accurate (사실에 근거하고 정확하게)
Appropriate and approved abbreviations (적절하고 승인된 약어 사용)
Complete and clear (완전하고 명확하게)
Timely and truthful (적시에 그리고 진실되게)
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