NCLEX 리뷰 가이드: 간호 과정 & 기록

5단계 간호 과정 (ADPIE)

• 사정 (Assessment): 관찰, 면담, 신체 검진을 통해 주관적·객관적 자료를 체계적으로 수집해서 환자의 기초 상태를 파악하는 단계예요.
• 진단 (Diagnosis): 사정 자료를 분석해서 NANDA가 승인한 간호 진단을 내리는 단계로, 구체적인 원인과 특성을 밝혀 실제적이거나 잠재적인 건강 문제를 찾아내요.
• 계획 (Planning): 측정 가능하고 현실적이며 시간 제한이 있는 목표를 세우고, 매슬로우의 욕구 위계와 ABC 우선순위에 따라 근거 기반 중재의 우선순위를 정하는 단계예요.
• 수행 (Implementation): 직접 간호, 교육, 조정, 의료팀과의 협력 등 계획된 간호 중재를 실제로 실행하는 단계예요.
• 평가 (Evaluation): 설정한 목표와 환자 결과를 체계적으로 비교 검토해서 중재가 효과적이었는지, 계획을 수정해야 하는지 판단하는 단계예요.

우선순위 기준 틀

• ABC 우선순위: 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) — 생명을 위협하는 문제를 항상 먼저 해결해야 하며, 기도 폐쇄가 다른 어떤 문제보다 최우선이에요.
• 매슬로우의 욕구 위계: 생리적 욕구(산소, 음식, 물, 배설) → 안전 → 소속감과 사랑 → 자존감 → 자아실현 순서로 간호 중재의 우선순위를 정해요.
• 급성 vs 만성: 즉각적인 중재가 필요한 급성 상태가, 일상적인 관리가 가능한 안정적인 만성 상태보다 우선이에요.

법적 기록 기준

• 정확성과 완전성: 주관적인 해석이나 추측 대신, 구체적인 측정치와 환자의 말을 직접 인용해서 사실적이고 객관적인 관찰 내용을 기록해야 해요.
• 적시성: 사건이 발생한 시간에 최대한 가깝게 기록하고, 현재 날짜와 시간을 기입하며 적절한 서명과 자격을 표시해야 해요.
• 가독성과 영구성: 손으로 기록할 때는 검정 잉크를 사용하고, 지우거나 수정액을 사용하지 않으며, 오류가 있을 땐 한 줄을 긋고 이니셜과 날짜를 적어야 해요.

간호 중재의 유형

1. 독자적 중재: 의사의 처방 없이 간호사의 판단 범위 내에서 할 수 있는 행위예요 (체위 변경, 교육, 안위 제공, 정서적 지지 등).
2. 의존적 중재: 의사의 처방이나 프로토콜이 필요한 행위예요 (투약, 진단 절차, 특정 치료 등).
3. 협력적 중재: 다른 의료팀 구성원과 함께 수행하는 행위예요 (간호 조정, 다학제적 계획, 의뢰 등).

결과 평가 과정

• 목표 달성 평가: 계획 단계에서 세운 측정 가능한 기준을 가지고 실제 환자 결과를 기대했던 결과와 비교해요.
• 중재 효과 분석: 간호 행위가 원하는 결과를 만들어냈는지 분석하고, 목표 달성을 촉진했거나 방해했던 요인들을 파악해요.
• 계획 수정: 평가 결과를 바탕으로 간호 진단, 목표, 중재를 수정해서 최적의 환자 결과를 향해 계속 나아가도록 해요.