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Assess(사정) → Diagnose(진단) → Plan(계획) → Implement(수행) → Evaluate(평가)
잘못된 예: "환자가 불안하고 속상해 보임"
올바른 예: "환자가 '내일 수술이 걱정돼요'라고 말하며, 손을 비비고 방 안을 서성거리는 모습이 관찰됨"
| 해야 할 것 (DO) | 하지 말아야 할 것 (DON'T) |
|---|---|
| 객관적이고 사실적인 언어를 사용해요 | 개인적인 의견을 포함하지 않아요 |
| 모든 기록에 서명하고 날짜를 기입해요 | 빈 공간을 남겨두지 않아요 |
| 승인된 약어를 사용해요 | 수정액을 사용하지 않아요 |
| 환자가 말한 그대로를 인용구로 기록해요 | 다른 간호사를 대신해 차팅하지 않아요 |
Appearance(외모) → Insight(병식) → Mood(기분) → Speech(말)
| 눈 뜨기 (1-4) | 언어 반응 (1-5) | 운동 반응 (1-6) |
|---|---|---|
| 4: 자발적으로 뜸 | 5: 지남력 있음 | 6: 명령에 따름 |
| 3: 소리에 뜸 | 4: 혼동된 대화 | 5: 통증 위치를 앎 |
| 2: 통증에 뜸 | 3: 부적절한 단어 | 4: 통증에 회피 반응 |
| 1: 못 뜸 | 2: 이해할 수 없는 소리 | 3: 통증에 굴곡 반응 |
| 1: 무반응 | 2: 통증에 신전 반응 | |
| 1: 무반응 |
총점: 15 = 정상, 13-14 = 경증 손상, 9-12 = 중등도 손상, ≤8 = 중증 손상이에요
PERRLA: 동공이 양쪽 똑같고(Pupils Equal), 둥글며(Round), 빛에 반응하고(Reactive to Light), 조절 반응(Accommodation)이 있는 정상 소견은 CN II와 III 기능이 온전함을 나타내요
| 정신 상태 | 신경학적 사정 |
|---|---|
| 심리적 기능에 초점을 둬요 | 신체적인 뇌 기능에 초점을 둬요 |
| 기분, 사고 과정, 인지 기능을 봐요 | 반사, 운동 기능, 감각을 봐요 |
| 주관적이고 행동에 관한 자료예요 | 객관적인 신체 소견이에요 |
FACT: Factual(사실에 근거해요), Accurate(정확해요), Complete(완전해요), Timely(적시에 해요)
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