NCLEX 리뷰 가이드: 천식

정의와 기전

• 천식은 기도의 과민반응, 가역적인 기관지 수축, 그리고 점액 과다분비를 특징으로 하는 만성 염증성 기도 질환이에요. 병태생리에는 기도 염증, 간헐적인 기류 폐쇄, 기관지 과민반응 사이의 복잡한 상호작용이 관련되어 있어요.
• 천식 발작이 일어나면 다양한 유발 요인에 반응하여 기관지 경련(기관지 평활근 수축), 부종(점막 부기), 과다분비(과도한 점액 생성)가 발생하고, 이로 인해 기도가 좁아지면서 호흡이 어려워져요.

염증 반응

• 천식의 염증 반응에는 비만 세포, 호산구, T 림프구, 호중구, 상피 세포를 포함한 여러 유형의 세포가 관여해요. 이 세포들은 히스타민, 류코트리엔, 사이토카인 같은 염증 매개 물질을 방출해서 염증 연쇄 반응을 지속시켜요.
• 이런 만성 염증은 기관지 과민반응을 일으켜서, 건강한 사람에게는 영향을 주지 않을 다양한 자극에도 기도가 과도하게 반응하게 돼요.

전형적인 증상

• 천식의 전형적인 세 가지 증상은 천명음, 기침, 호흡곤란이에요. 천명음은 보통 숨을 내쉴 때 들리고 여러 높낮이의 소리가 나지만, 심한 발작에서는 기류가 너무 제한되어 천명음을 만들 수 없는 "침묵 흉부"가 나타날 수도 있어요.
• 그 외 증상으로는 가슴 답답함, 호기 시간 연장, 보조 호흡근 사용, 빈호흡, 빈맥이 있고, 심한 경우 청색증과 의식 상태 변화가 나타나요.

악화 징후

• 급성 악화 시 환자는 삼각대 자세(팔을 짚고 앞으로 숙이는 자세), 늑간 함몰, 비익 확장, 기이 맥박(흡기 시 수축기 혈압이 10 mmHg 이상 감소)을 보일 수 있어요.
• 사정 소견으로는 산소 포화도 감소, 최대 호기 유속(PEFR) 감소, 타진 시 과공명음, 호흡음 감소 또는 이상 호흡음(천명음, 수포음) 등이 있어요.

진단 검사

• 폐기능 검사(PFTs)는 천식 진단의 표준 검사로, 가역적인 기류 폐쇄를 보여줘요. 주요 지표로는 FEV1(1초간 강제 호기량), FVC(강제 폐활량), FEV1/FVC 비율이 있고, 기관지 확장제 투여 후 FEV1이 12% 이상 그리고 200 mL 이상 호전되면 천식을 확진할 수 있어요.
• 그 외 진단 검사로는 최대 호기 유속(PEFR) 모니터링, 기관지 유발 검사(메타콜린 유발 검사), 호기 산화질소 분획(FeNO) 측정, 유발 요인을 확인하기 위한 알레르기 검사 등이 있어요.

사정 항목

• 포괄적인 사정에는 증상 빈도, 중증도, 양상 평가, 유발 요인 파악, 일상 생활에 미치는 영향, 약물 사용과 순응도 평가가 포함돼요. 천식 조절 검사(ACT)와 천식 조절 설문(ACQ)은 천식 조절 상태를 평가하는 검증된 도구예요.
• 검사실 검사로는 감별 검사를 포함한 전혈구 검사(CBC)(호산구 증가증을 보일 수 있어요), 악화 시 동맥혈 가스 검사(ABGs), 합병증이나 다른 진단을 배제하기 위한 흉부 영상 검사 등이 있어요.

조절제 (Controller Medications)

• 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)는 천식 관리의 핵심이에요. 기도의 염증과 과민반응을 줄여주거든요. 예를 들면 플루티카손, 부데소니드, 베클로메타손 같은 약물들이 있어요. 이 약물들은 증상이 없을 때도 꾸준히 사용해야 조절 상태를 유지할 수 있어요.
• 살메테롤이나 포르모테롤 같은 지속성 베타-2 작용제(LABA)는 중등증에서 중증 천식에 ICS와 함께 사용해요. LABA는 심한 악화와 사망 위험을 높일 수 있어서 절대 단독 요법으로 처방하면 안 돼요.
• 그 외 조절제로는 류코트리엔 조절제(몬테루카스트, 자피르루카스트), 지속성 무스카린 길항제(티오트로퓸), 그리고 특정 표현형에 사용하는 생물학적 제제(오말리주맙, 메폴리주맙, 두필루맙) 등이 있어요.

구조용 약물 (Rescue Medications)

• 속효성 베타-2 작용제(SABA)인 알부테롤이나 레발부테롤은 주요 구조용 약물이에요. 몇 분 안에 빠르게 기관지를 확장시켜 주거든요. 이런 약물을 자주 사용한다면(주 2회 초과) 천식 조절이 잘 안 되고 있다는 신호라서 조절제 치료를 조정해야 해요.
• 급성 악화 시에는 속효성 항콜린제(이프라트로퓸)를 추가할 수도 있고, 중등증에서 중증 악화에는 염증을 줄이기 위해 전신 코르티코스테로이드(프레드니손, 메틸프레드니솔론)를 사용해요.

단계적 접근법

• 천식 관리는 증상 조절 정도와 위험 평가에 기반한 단계적 접근법을 따라요. 조절이 잘 안 되면 치료 단계를 올리고(step-up), 최소 3개월 이상 잘 조절된 상태가 유지되면 단계를 낮춰요(step-down).
• 2020년 세계 천식 기구(GINA) 가이드라인에서는 성인과 청소년에게 저용량 ICS-포르모테롤을 필요 시 사용하는 것을 선호 구호제로 권장하고 있어요. 이는 경증 천식에서도 SABA만 사용하는 치료에서 벗어나는 방향이에요.

급성 악화 관리

1. 호흡수를 포함한 호흡 상태, 호흡 깊이, 호흡 노력 정도, SpO2를 평가하고 폐음을 청진해요.
2. 폐 확장을 최대화하기 위해 환자를 하이 파울러 체위(high Fowler's position)로 유지해요.
3. SpO2가 92% 초과로 유지되도록 산소를 투여해요 (고탄산혈증 호흡부전 위험이 있는 경우는 88~92%로 유지해요).
4. 처방에 따라 분무기(nebulizer)나 스페이서가 달린 정량흡입기(MDI)로 SABA를 투여해요 (보통 알부테롤 2.5~5mg 또는 동등 용량).
5. 중등증에서 중증 악화 시에는 전신 코르티코스테로이드 투여를 보조해요.
6. 활력징후, 호흡 노력, 산소 포화도, 최대 호기 유속 측정을 통해 치료에 대한 반응을 모니터링해요.
7. 초기 치료에 반응하지 않는 중증 사례에서는 기관 내 삽관 및 기계 환기에 대비해요.

환자 교육

• 환자에게 올바른 흡입기 사용법을 교육하는 게 정말 중요해요. 잘못된 사용법은 약물 효과가 떨어지는 주요 원인이거든요. 각 기구에 대해 시범을 보여주고 환자가 직접 해 보도록(return-demonstrate) 하세요.
• 악화의 조기 경고 신호를 인지하고 천식 행동 지침(Asthma Action Plan)을 실행하는 방법을 가르쳐 주세요. 이 계획에는 일상 관리, 언제 치료를 강화해야 하는지, 언제 응급 치료를 받아야 하는지에 대한 지침이 포함되어야 해요.
• 확인된 유발 요인(알레르겐, 자극 물질, 운동 등)에 특화된 유발 요인 회피 전략과 증상이 없을 때도 약물을 꾸준히 사용해야 하는 중요성에 대해 교육해요.

장기 관리

• 천식의 만성적인 특성, 모니터링을 위한 최대 호기 유속계의 올바른 사용법, 중재가 필요한 악화 증상 인지에 대한 교육을 통해 자가 관리를 장려해요.
• 정기적인 추적 관찰 예약을 권장하여 조절 상태를 평가하고, 필요에 따라 약물을 조정하며, 순응도를 방해하는 요인들을 해결하도록 해요. 적절한 경우 매년 인플루엔자 예방 접종과 폐렴구균 예방 접종을 권장하세요.

임신 중 천식

• 천식은 임산부의 약 8%에게 영향을 미치며, 임신 기간 동안 악화되거나, 호전되거나, 혹은 변화 없이 유지될 수 있어요. 조절되지 않는 천식은 약물의 잠재적 부작용보다 산모와 태아에게 더 큰 위험을 초래해요.
• 대부분의 천식 약물(ICS, SABA, LABA)은 임신 중에 안전한 것으로 간주돼요. 부데소니드(Budesonide)는 안전성 데이터가 가장 풍부해서 ICS가 필요한 임산부에게 선호되는 약물이에요.

운동 유발성 기관지 수축

• 운동 유발성 기관지 수축(EIB)은 천식 환자의 80-90%에서 발생하며, 천식이 없는 사람에게도 나타날 수 있어요. 보통 격렬한 운동 중이나 운동 직후에 발생하며, 기침, 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함이 특징이에요.
• 관리 방법으로는 운동 15-30분 전 SABA로 사전 치료하기, 적절한 준비 운동과 정리 운동하기, 그리고 경우에 따라 ICS나 류코트리엔 조절제 같은 매일 사용하는 조절 약물을 사용하는 것이 있어요.

소아에서 고려할 점

• 5세 미만 어린이의 진단은 폐활량 측정법을 시행하기 어려워서 까다로울 수 있어요. 진단은 주로 증상 패턴, 치료 시도에 대한 반응, 그리고 다른 진단 가능성을 배제하는 것에 의존해요.
• 치료 시 고려할 점으로는 연령에 적합한 흡입 기구 선택(영아/걸음마기: 네뷸라이저 또는 마스크 스페이서가 있는 MDI; 더 큰 어린이: 마우스피스 스페이서가 있는 MDI 또는 건조 분말 흡입기), ICS 사용 시 성장 모니터링, 그리고 유발 요인 회피를 강조하는 것이 있어요.

• 천식은 가역적인 기관지 수축, 기도 과민성, 점액 과다 분비를 특징으로 하는 만성 염증성 기도 질환이에요.
• 주요 증상으로는 천명, 기침, 호흡곤란이 있으며, 증상은 주로 밤과 이른 아침에 악화돼요.
• 진단은 주로 폐기능 검사를 통해 가변적인 호기 기류 제한을 입증하는 것에 기반해요.
• 약물 관리는 단계적 접근법을 따르며, 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)가 조절 요법의 중심이고 SABA가 증상 완화제로 사용돼요.
• 간호 관리에는 급성 악화 간호, 약물 사용 및 유발 요인 회피에 대한 포괄적인 환자 교육, 그리고 자가 관리 증진이 포함돼요.
• 특별히 고려할 상황으로는 임신 중 관리, 운동 유발성 기관지 수축, 소아 천식이 있어요.

암기 도우미

NCLEX 전략

• 약리학 문제에서는 조절제(ICS, LABA, 류코트리엔 조절제)는 염증과 예방을 목표로 하고, 완화제(SABA)는 즉각적인 증상 완화를 제공한다는 점을 기억하세요.
• 천식 악화 시 우선순위 문제에 답할 때는 호흡 상태 사정, 산소 투여, 기관지 확장제 치료를 최우선 순위로 두고 집중하세요.
• 환자 교육 문제에서는 올바른 흡입기 사용법, 무증상 시에도 조절제를 꾸준히 사용해야 한다는 점, 악화 징후를 조기에 인지하는 것의 중요성을 강조하세요.
• 소아 천식 문제를 만나면 연령에 맞는 약물 전달 기구와 어린 소아에서 진단이 어려운 점을 기억하세요.

간단 확인

자가 평가 체크리스트