NCLEX 복습 가이드: 뇌졸중 (Stroke)

뇌졸중의 종류

• 허혈성 뇌졸중 (Ischemic stroke): 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막혀서 발생해요. 전체 뇌졸중의 약 87%를 차지할 정도로 가장 흔하답니다. 혈관이 막히는 원인은 그 자리에서 생긴 혈전(피떡) 때문일 수도 있고, 몸의 다른 부위에서 떠내려온 색전 때문일 수도 있어요.
• 출혈성 뇌졸중 (Hemorrhagic stroke): 약해진 혈관이 터지면서 주변 뇌 조직으로 출혈이 생겨서 발생해요. 고인 혈액이 뇌 조직을 압박해서 손상을 일으키는 거예요. 뇌 안쪽에서 출혈이 생기는 뇌내출혈과, 뇌와 지주막하 공간 사이에서 출혈이 생기는 지주막하출혈로 나눌 수 있어요.
• 일과성 허혈 발작 (TIA): 흔히 '미니 뇌졸중'이라고도 불러요. 뇌의 일부로 가는 혈류가 일시적으로 막히는 상태인데, 증상은 보통 24시간 안에 사라져요. 하지만 앞으로 뇌졸중이 생길 수 있다는 아주 중요한 경고 신호이기 때문에 절대 가볍게 넘기면 안 돼요.

위험 인자

• 조절 가능한 위험 인자: 고혈압(가장 주요한 위험 인자예요), 당뇨병, 심방세동, 고지혈증, 흡연, 신체 활동 부족, 비만, 과도한 음주 등이 있어요. 이런 인자들은 생활 습관을 바꾸거나 약물 치료를 통해 조절할 수 있답니다.
• 조절 불가능한 위험 인자: 나이(55세 이후 10년마다 위험도가 두 배로 증가해요), 성별(고령이 되기 전까지는 남성에게 더 흔해요), 인종(아프리카계 미국인에게 더 흔해요), 가족력, 이전 뇌졸중이나 TIA 병력 등이 있어요. 이런 인자들은 바꿀 수 없지만, 그만큼 조절 가능한 인자들을 더 적극적으로 관리해야 해요.

뇌졸중 증상

• FAST 사정: 얼굴(Face) 처짐(얼굴 비대칭), 팔(Arm)의 쇠약(양팔을 똑같이 들지 못함), 말(Speech)의 어려움(발음이 어눌해지거나 단어를 찾는 데 어려움을 겪음), 그리고 이런 증상이 하나라도 보이면 시간(Time)을 지체하지 말고 즉시 응급 구조대를 불러야 해요.
• 다른 흔한 증상들: 원인을 알 수 없는 갑작스러운 심한 두통(특히 출혈성 뇌졸중에서 잘 나타나요), 갑작스러운 혼란, 한쪽 또는 양쪽 눈의 시력 문제, 갑작스러운 보행 장애, 어지러움, 균형 감각이나 조정 능력 상실, 그리고 특히 신체 한쪽의 얼굴, 팔, 다리에 감각 저하나 쇠약이 나타날 수 있어요.

손상 위치에 따른 신경학적 결손

• 중대뇌동맥 (MCA): 병변 반대쪽의 편마비와 감각 소실이 나타나는데, 다리보다 얼굴과 팔에 더 심하게 나타나요. 동측 반맹(시야 결손)이 생기고, 우성 반구(보통 좌뇌)가 손상되면 실어증이, 비우성 반구(보통 우뇌)가 손상되면 편측 무시 증후군이 나타날 수 있어요.
• 전대뇌동맥 (ACA): 병변 반대쪽의 쇠약과 감각 소실이 나타나는데, 팔보다 다리에 더 심하게 나타나요. 요실금이 생길 수 있고, 무관심, 탈억제, 무의지증 같은 성격 변화도 동반될 수 있어요.
• 후대뇌동맥 (PCA): 동측 반맹, 시각 실인증(물체를 알아보지 못함), 기억력 결손이 나타나고, 양쪽으로 손상되면 가끔 피질맹이 생길 수도 있어요.
• 척추기저동맥계: 현훈, 메스꺼움, 구토, 복시, 운동실조, 구음장애, 연하곤란, 그리고 교차성 감각 및 운동 결손(병변 쪽 뇌신경 결손과 반대쪽 운동 결손)이 나타날 수 있어요.

즉각적인 평가

• NIHSS (미국 국립보건원 뇌졸중 척도): 뇌졸중의 중증도를 수치화하는 표준화된 평가 도구예요. 의식 수준, 시야, 안면 마비, 운동 능력, 운동 실조, 감각, 언어, 그리고 편측 무시 등을 평가하거든요. 점수가 높을수록 뇌졸중이 더 심각하다는 뜻이에요.
• 신경 영상 검사: 조영제를 사용하지 않는 CT 스캔이 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중을 구별하기 위해 가장 먼저 시행하는 영상 검사예요. CT 혈관조영술(CTA)을 통해 혈관 폐색이나 기형을 확인할 수도 있어요. MRI는 더 자세한 정보를 제공하지만 당장 사용하지 못할 수도 있어요.
• 혈액 검사: 필요에 따라 전체 혈구 수, 응고 검사(PT/INR, PTT), 혈당, 전해질, 신장 기능 검사, 심장 효소 검사, 그리고 독성 물질 선별 검사 등을 시행해요. 이런 검사들은 뇌졸중의 원인 인자를 찾고 치료 방향을 결정하는 데 도움을 줘요.

추가 진단 검사

• 경동맥 도플러/초음파: 경동맥의 협착이나 폐색을 평가하는 비침습적 영상 검사예요. 특히 앞쪽 순환계 뇌졸중 환자에게 유용해요.
• 심장 초음파: 경흉부 심장 초음파(TTE)나 경식도 심장 초음파(TEE)를 통해 혈전, 판막 질환, 난원공 개존증 같은 색전의 심장 기원을 찾아내는 검사예요.
• 심전도(ECG): 심방세동이나 다른 심장 부정맥이 심장성 색전 뇌졸중의 원인이 될 수 있으므로 이를 확인하기 위해 시행해요.
• 뇌혈관 조영술: 뇌혈관 구조를 평가하는 가장 정확한 검사(gold standard)로, 특히 출혈성 뇌졸중에서 동맥류나 동정맥 기형을 찾는 데 유용해요.

허혈성 뇌졸중 치료

• 혈전용해 요법: 증상 발생 후 4.5시간 이내의 적합한 환자에게 정맥 내 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(tPA 또는 알테플라제)를 투여하는 것이 표준 치료예요. 용량은 0.9 mg/kg(최대 90 mg)이며, 10%는 일시에 정맥 주사(bolus)로 주고 나머지는 60분 동안 점적 주입해요.
• 기계적 혈전 제거술: 혈관 내 시술을 통해 물리적으로 혈전을 제거하는 방법이에요. 선별된 환자에서 증상 발생 24시간 이내에 앞쪽 순환계의 큰 혈관이 막혔을 때 시행할 수 있어요. IV tPA를 먼저 투여했는지 여부와 관계없이 시행될 수 있어요.
• 항혈소판 요법: 아스피린(처음에 325mg, 그 후 매일 81-325mg)은 보통 혈전용해제를 사용하지 않았다면 뇌졸중 발생 24-48시간 이내에, 혹은 혈전용해제 사용 후 24시간이 지난 다음에 시작해요.

tPA 투여 프로토콜

1. 증상 발생 시간과 금기증이 없는지 확인하여 투여 적합성을 판단해요.
2. 환자 체중에 따라 용량을 계산해요 (0.9 mg/kg, 최대 90 mg).
3. 총 용량의 10%를 1분 동안 IV bolus로 투여해요.
4. 나머지 90%를 60분 동안 점적 주입해요.
5. 활력징후와 신경학적 상태를 모니터링해요: 처음 2시간은 15분마다, 그 후 6시간은 30분마다, 그 다음은 치료 24시간 후까지 1시간마다 확인하세요.
6. tPA 투여 후 24시간 동안 혈압을 180/105 mmHg 미만으로 유지해요.
7. tPA 투여 후 24시간 동안은 항응고제와 항혈소판제를 보류해요.

출혈성 뇌졸중 치료

• 혈압 관리: 뇌내출혈의 경우, 발병 후 처음 몇 시간 동안은 수축기 혈압 목표를 140 mmHg 미만으로 잡아요. 흔히 사용하는 정맥 주사 약물로는 라베탈롤, 니카르디핀, 클레비디핀이 있어요. 지주막하 출혈의 경우, 동맥류가 안전하게 처리될 때까지는 수축기 혈압을 160 mmHg 미만으로 유지해요.
• 항응고 효과 반전: 와파린을 복용 중인 환자에게는 프로트롬빈 복합체 농축액(PCC)과 비타민 K를 투여해요. 직접 작용 경구 항응고제(DOAC)의 경우, 특정 반전제를 사용할 수 있어요: 다비가트란에는 이다루시주맙을, 제10인자 억제제(아픽사반, 리바록사반)에는 안덱사네트 알파를 사용해요.
• 신경외과적 중재: 3cm보다 큰 소뇌 출혈, 심각한 종괴 효과나 수두증을 동반한 출혈, 또는 지주막하 출혈에서 파열된 동맥류의 외과적 클리핑이나 혈관 내 코일 색전술이 필요할 때 고려해요.

신경학적 사정

• 신경학적 검사: 글래스고 혼수 척도(GCS)와 NIHSS를 이용해 자주 사정해요. 의식 수준, 동공 반응, 운동 기능, 감각 기능, 뇌신경 기능, 활력징후를 모니터링해요. 사정 빈도는 환자 상태와 병원 프로토콜에 따라 다르지만, 급성기에는 보통 1~2시간마다 시행해요.
• 악화 지표: 의식 수준 저하, 새롭거나 악화되는 신경학적 결손, 심한 두통, 구토, 발작, 또는 활력징후의 현저한 변화(특히 두개내압 상승을 시사하는 혈압 상승 또는 고혈압 동반 서맥)를 관찰해요.

기도 및 호흡 관리

• 기도 보호: 금기가 아니라면 침상 머리를 30° 올린 자세를 취해줘요. 구강 섭취 전에 공식적인 연하곤란 선별 도구를 사용하여 삼킴 능력을 사정해요. 식사 중 적절한 자세 유지, 처방된 경우 점도 높은 액체 제공, 침상 옆 흡인 장비 비치 등 흡인 예방 조치를 시행해요.
• 산소 요법: 산소 포화도를 94% 이상으로 유지해요. 과도한 산소는 해로울 수 있으므로, 저산소혈증이 있을 때만 보충 산소를 제공해야 해요.
• 삽관 고려 사항: 의식 수준이 저하되거나(GCS 8 미만), 기도를 보호할 수 없거나, 호흡 부전이 있는 환자에게는 삽관이 필요할 수 있어요. 두개내압 상승을 최소화하는 약물을 사용한 신속 연속 삽관이 선호돼요.

혈압 관리

• 허혈성 뇌졸중 관리 기준: 혈전용해제를 투여하지 않는 환자의 경우, 혈압이 220/120 mmHg를 초과할 때만 신중하게 치료하는 허용적 고혈압을 적용해요. tPA를 투여받는 환자는 투여 후 24시간 동안 혈압을 180/105 mmHg 미만으로 유지해요.
• 출혈성 뇌졸중 관리 기준: 수축기 혈압 목표를 140 mmHg 미만으로 하는 더 적극적인 혈압 조절이 필요해요. 정밀한 용량 조절을 위해 반감기가 짧은 정맥 주사용 항고혈압제(labetalol, nicardipine, clevidipine)가 선호돼요.
• 저혈압 관리: 저혈압은 뇌관류를 악화시킬 수 있으므로 신속하게 해결해야 해요. 등장성 수액(생리식염수)으로 용적 소생술을 시행하고, 수액 소생술이 충분하지 않으면 혈관수축제가 필요할 수 있어요.

합병증 예방

• 심부정맥 혈전증(DVT) 예방: 적절한 경우 조기 동원을 시행해요. 간헐적 공기 압박 장치를 적용해요. 허혈성 뇌졸중의 경우 출혈 위험이 낮다면 24~48시간 후에, 출혈성 뇌졸중의 경우 영상 검사가 안정적이면 48~72시간 후에 저분자량 헤파린이나 미분획 헤파린을 사용한 약물적 예방을 시작할 수 있어요.
• 욕창 예방: 정기적인 피부 사정을 시행하고, 체위 변경 일정(2시간마다)을 시행하며, 압력 재분배 표면을 사용하고, 적절한 자세를 유지하며, 충분한 영양과 수분 공급을 확인해요.
• 방광 및 배변 관리: 가능하면 유치 도뇨관을 피하고, 가능한 한 빨리 제거해요. 방광 훈련 프로그램을 시행해요. 변비를 모니터링하고 필요에 따라 배변 프로그램을 시행해요.
• 혈당 관리: 혈당 수치를 모니터링하고 140~180 mg/dL 사이로 유지해요. 고혈당과 저혈당 모두 신경학적 결과를 악화시킬 수 있어요.

조기 재활

• 다학제적 접근: 물리 치료, 작업 치료, 언어 병리학, 재활 간호, 신경 심리학에 의한 조정된 치료가 필요해요. 환자가 의학적으로 안정되는 대로, 보통 입원 후 24~48시간 이내에 평가를 시작해야 해요.
• 자세 및 운동: 구축, 어깨 아탈구, 욕창을 예방하기 위한 적절한 자세를 취해줘요. 필요에 따라 지지 장치를 사용하여 환측 사지를 기능적으로 정렬된 상태로 위치시켜요. 침상 이동성에서부터 앉기, 서기, 적절한 보조 장치를 이용한 보행까지 견딜 수 있는 만큼 운동을 진행해요.
• 일상생활 활동(ADLs): 필요에 따라 적응 장비를 사용하여 자가 간호 활동에서 독립성을 장려해요. 신경가소성을 촉진하고 학습된 비사용을 예방하기 위해 활동 중에 환측을 사용하도록 해요.

의사소통 및 삼킴

• 실어증 관리: 실어증은 뇌의 언어 중추 손상으로 인해 언어 이해 또는 표현에 장애가 생기는 거예요. 신뢰할 수 있는 의사소통 방법(예/아니오 반응, 의사소통판, 제스처)을 확립해요. 짧고 간단한 문장으로 말하고 반응할 시간을 충분히 주세요. 큰 소리로 말하거나(환자가 청각 장애가 있는 경우 제외) 유아어를 사용하는 것은 피해요.
• 구음 장애 중재: 구음 장애는 발성에 사용되는 근육에 영향을 미치는 신경학적 손상으로 인한 운동성 언어 장애예요. 적절한 호흡 지지와 함께 천천히 조심스럽게 말하도록 격려해요. 과도한 조음이나 속도 조절과 같은 보상 전략을 가르쳐요.
• 연하곤란 관리: 연하곤란은 삼키기 어려운 상태로, 흡인성 폐렴, 영양실조, 탈수로 이어질 수 있어요. 공식적인 삼킴 평가의 권고 사항을 시행하는데, 여기에는 식이 변경(점도 높은 액체, 퓌레 음식), 삼킴 기술(턱 당기기, 이중 삼킴), 그리고 영향을 받은 근육을 강화하기 위한 삼킴 운동이 포함될 수 있어요.

이차 예방

• 항혈소판 요법: 비심장색전성 허혈성 뇌졸중의 경우, aspirin(1일 81~325 mg), clopidogrel(1일 75 mg), 또는 aspirin과 서방형 dipyridamole 병용 요법 등의 선택지가 있어요. 특정 약제는 환자 요인, 뇌졸중 기전, 동반 질환에 따라 달라져요.
• 항응고 요법: 심장색전성 뇌졸중(특히 심방세동 동반)의 경우, warfarin(목표 INR 2~3) 또는 직접 경구용 항응고제(apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) 등의 선택지가 있어요. 뇌졸중 후 투여 시작 시기는 뇌졸중 중증도와 경색 크기에 따라 달라져요.
• 스타틴 요법: 대부분의 허혈성 뇌졸중 환자에게 기저 LDL 콜레스테롤 수치와 관계없이 고강도 스타틴 요법(atorvastatin 40~80 mg 또는 rosuvastatin 20~40 mg)이 권장돼요.
• 위험 인자 교정: 혈압 조절(대부분의 환자에서 목표 <130/80 mmHg), 당뇨병 관리(목표 HbA1c <7%), 금연, 체중 관리, 규칙적인 신체 활동, 제한된 알코올 섭취를 해야 해요.

• 병태생리: 뇌졸중은 허혈성(87%, 혈관 막힘이 원인)과 출혈성(13%, 혈관 파열이 원인)으로 나뉘어요. TIA는 24시간 안에 증상이 사라지는 일과성 발작인데, 앞으로 뇌졸중이 생길 위험이 높다는 중요한 신호예요.
• 사정: 처음 뇌졸중을 알아볼 땐 FAST 방법(얼굴, 팔, 말, 시간)을 사용해요. NIHSS는 뇌졸중 중증도를 표준화해서 평가하는 도구예요. 혈관이 막힌 부위에 따라 각기 다른 신경학적 결손 증상이 나타나요.
• 급성기 관리: "시간이 곧 뇌예요" - 허혈성 뇌졸중 환자 중 적합한 경우, 증상 발생 4.5시간 이내에 IV tPA를 투여해요. 특정 환자에겐 최대 24시간까지 기계적 혈전 제거술을 시행할 수도 있어요. 출혈성 뇌졸중은 적극적인 혈압 조절과 필요 시 수술적 중재가 필요해요.
• 간호: 잦은 신경학적 사정, 기도 유지, 올바른 체위 유지, 경구 섭취 전 삼킴 평가, 그리고 합병증(DVT, 욕창, 흡인) 예방이 정말 중요해요.
• 재활: 조기에 집중적이고 다학제적인 재활을 시작해야 기능적 회복 결과가 좋아져요. 의사소통 장애나 삼킴 곤란에는 특별한 중재가 필요해요.
• 이차 예방: 재발 방지를 위해 상황에 맞는 항혈소판제나 항응고제, 스타틴 사용, 그리고 적극적인 위험 인자 교정이 포함돼요.

암기 도우미

흔히 하는 실수

자가 평가