NCLEX 핵심 정리: 욕창 (압박 손상)

정의와 원인

• 욕창(압박 손상, 예전에는 욕창 또는 욕창성 궤양이라고 불렀어요)은 주로 뼈 돌출 부위 위쪽 피부나 그 아래 연조직에 국소적으로 손상이 생긴 상태예요. 강하거나 오래 지속되는 압력, 또는 압력과 전단력이 함께 작용해서 발생해요.
• 주요 원인으로는 압력, 전단력, 마찰, 습기, 그리고 부동(움직이지 못함)이 있어요. 위험 요인으로는 고령, 영양 불량, 감각 저하, 혈액 순환 장애 등이 있답니다.

욕창 단계 분류

• 1단계: 피부는 손상되지 않았지만, 주로 뼈 돌출 부위에 국소적으로 하얗게 변하지 않는(비창백성) 홍반이 있어요. 이 부위는 주변 조직에 비해 통증이 있거나, 단단하거나, 부드럽거나, 더 따뜻하거나 차갑게 느껴질 수 있어요.
• 2단계: 진피의 부분층 손실이 일어나서, 붉고 분홍빛이 도는 상처 바닥을 가진 얕은 개방성 궤양으로 보여요. 괴사 조직(슬라우)은 없어요. 터지지 않았거나 터진 장액성 물집으로 나타나기도 해요.
• 3단계: 피부 전층이 손실된 상태예요. 피하지방이 보일 수 있지만, 뼈, 힘줄, 근육은 노출되지 않아요. 괴사 조직이 있을 수 있지만, 조직 손실의 깊이를 가릴 정도는 아니에요. 상처 아래가 파이거나(잠식) 터널이 생길 수 있어요.
• 4단계: 피부 전층이 손실되고 뼈, 힘줄, 근육이 노출돼요. 괴사 조직(슬라우)이나 딱지(가피)가 있을 수 있어요. 흔히 잠식과 터널을 동반해요.
• 분류 불가 단계: 피부 전층이 손실되었지만, 상처 바닥이 괴사 조직(노란색, 황갈색, 회색, 녹색, 갈색)이나 딱지(황갈색, 갈색, 검은색)로 덮여 있어서 깊이를 알 수 없는 상태예요.
• 심부 조직 손상: 압력이나 전단력으로 인해 아래 연조직이 손상되어, 보라색이나 적갈색으로 변색된 손상되지 않은 피부 또는 혈액이 찬 물집이 국소적으로 나타나요.

위험 평가 도구

• Braden Scale(브레이든 척도)은 욕창 위험 평가를 위해 가장 흔히 사용되는 검증된 도구예요. 감각 인지, 습기, 활동성, 기동성, 영양 상태, 마찰과 전단력 이렇게 6가지 항목을 평가해요.
• 다른 평가 도구로는 Norton Scale과 Waterlow Scale이 있으며, 점수에 따라 위험 수준이 결정되고 그에 맞는 예방 중재가 시행돼요.

예방 중재

• 체위 변경: 침대에 누워 있을 때는 2시간마다, 의자에 앉아 있을 때는 1시간마다 자세를 바꿔 줘야 해요. 뼈 돌출 부위의 압력을 줄이기 위해 30도 기울인 측위 자세를 취해 주는 게 좋아요.
• 지지 표면: 환자의 위험 수준과 필요에 맞는 압력 분산 매트리스, 덧대는 매트(오버레이), 방석 등을 사용해야 해요.
• 피부 관리: 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고, pH 균형이 맞는 세정제와 보습제를 사용해서 피부 건강을 유지하고 과도한 건조나 습기를 예방해야 해요.
• 영양: 적절한 단백질, 칼로리, 수분 섭취를 보장하고, 위험 환자에게는 영양 보충제를 제공할 수도 있어요.
• 습기 관리: 요실금 관리 프로그램을 시행하고, 피부가 과도한 습기에 노출되지 않도록 보호막(배리어)을 사용해야 해요.

올바른 체위 변경 절차

1. 환자에게 절차를 설명해요.
2. 필요한 물품(베개, 체위 유지 기구)을 준비해요.
3. 안전한 이동을 위해 충분한 인력을 확보해요.
4. 마찰과 전단력을 줄이기 위해 이동 시트나 기계식 리프트를 사용해요.
5. 측위 시 90도가 아닌 30도 각도로 환자를 눕혀요.
6. 뼈 돌출 부위가 서로 직접 닿지 않도록 베개를 사용해요.
7. 발뒤꿈치를 침대 표면에서 완전히 띄워요.
8. 자세 변경과 피부 상태를 기록해요.

상처 사정 및 기록

• 포괄적인 상처 사정에는 길이, 너비, 깊이 측정, 상처 바닥 특성(육아 조직, 슬라우, 가피) 기술, 상처 가장자리와 상처 주변 피부 사정, 삼출물의 양과 특성 기록이 포함돼요.
• 기록은 일관되게 해야 하고, 병기, 측정값, 상처 특성, 통증 수준, 수행된 중재, 치료에 대한 환자 반응을 포함해야 해요.

임상 시나리오: 상처 사정

거동이 제한된 78세 환자가 천골 부위에 욕창을 가지고 내원했어요. 사정 결과, 4cm x 3cm x 0.5cm 크기의 상처에 75%는 붉은 육아 조직, 25%는 노란 슬라우가 관찰돼요. 상처 가장자리는 붙어 있고, 상처 주변 피부는 손상되지 않았지만 약간 침연되어 있어요. 중간 정도 양의 장액혈성 삼출물이 있고, 환자는 드레싱 교환 시 통증이 3/10점이라고 말해요.

질문: 이 욕창을 몇 단계로 분류하시겠어요?

답변: 뼈, 힘줄, 근육이 노출되지 않은 전층 조직 손실과 눈에 보이는 피하지방(깊이와 슬라우로 확인됨)을 근거로 3단계 욕창으로 분류할 수 있어요.

상처 관리 원칙

• 상처 세척: 깨끗한 육아 조직 상처에는 과산화수소나 포비돈-아이오딘 같은 세포 독성 물질을 피하고, 생리식염수나 처방된 상처 세척제를 사용하세요.
• 변연 절제술: 상처 사정과 의사 처방에 따라 적절한 방법(자가용해, 효소적, 기계적, 날카로운 절제)으로 괴사 조직을 제거하세요.
• 감염 관리: 통증 증가, 홍반, 온기, 화농성 삼출물, 치유 지연 등 감염 징후를 확인하고 관리하세요.
• 수분 균형: 건조한 상처는 촉촉하게 유지하고, 삼출물이 많은 상처는 과도한 삼출물을 관리하는 등 적절한 수분 수준을 유지하는 드레싱을 선택하세요.
• 영양 지원: 조직 복구와 상처 치유를 돕기 위해 충분한 단백질(1.25-1.5 g/kg/일), 칼로리, 비타민, 미네랄을 제공하세요.

감별 진단

• 욕창은 수분 관련 피부 손상(MASD), 요실금 관련 피부염(IAD), 의료용 접착제 관련 피부 손상(MARSI), 정맥성/동맥성 궤양과 같은 다른 상처 유형과 반드시 감별해야 해요.
• 주요 감별 요소로는 상처 위치, 외관, 환자 병력, 유발 요인이 있어요.

흔한 오해와 오류

• 병기 vs. 치유: 욕창은 치유되는 동안 "역병기"되지 않아요. 치유 중인 4단계 욕창은 호전되더라도 3, 2, 1단계로 재분류되지 않고 "치유 중인 4단계 욕창"으로 남아요.
• 마찰 vs. 전단력: 마찰은 두 표면이 서로 맞닿아 움직이는 힘이고, 전단력은 피부 표면에 평행하게 가해져 조직이 반대 방향으로 미끄러지게 하여 더 깊은 조직을 손상시키는 힘이에요.
• 압력 제거 vs. 압력 재분배: 완전한 압력 제거(예: 발꿈치 띄우기)는 한 부위의 모든 압력을 없애는 반면, 압력 재분배(예: 특수 매트리스)는 더 넓은 표면적에 압력을 분산시키는 거예요.

NCLEX 문제 접근 전략

• NCLEX에서 욕창 관련 문제는 주로 위험 평가, 예방 전략, 단계 분류, 그리고 사정 결과에 따른 적절한 중재에 초점을 맞춰요.
• 욕창 관리 문제를 풀 때는 간호과정(사정, 진단, 계획, 수행, 평가)을 적용해서 답을 찾아가세요.

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