NCLEX 리뷰 가이드: 당뇨병의 만성 합병증

조직 손상 기전

• 만성 고혈당은 여러 생화학적 경로를 통해 미세혈관 및 대혈관 손상을 일으켜요. 여기에는 폴리올 경로 활성화, 최종당화산물(AGE) 생성 증가, 단백질 키나제 C 활성화, 헥소사민 경로 흐름 증가가 포함돼요. 이러한 기전들이 함께 작용하여 조직의 산화 스트레스와 염증을 유발해요.
• 고혈당의 기간과 중증도는 합병증의 발생 및 진행과 직접적인 상관관계가 있어서, 대부분의 환자에서 목표 HbA1c를 보통 7% 미만으로 하는 철저한 혈당 관리의 중요성을 강조해요.

당뇨병성 신증

• 당뇨병성 신증은 진행성 신장 손상이 특징이에요. 과여과로 시작하여 미세알부민뇨(30-300 mg/24h), 거대알부민뇨(>300 mg/24h) 단계를 거쳐 결국 사구체 여과율(GFR)이 감소하면서 말기 신질환(ESRD)으로 이어져요. 가장 초기에 발견할 수 있는 징후는 미세알부민뇨이며, 이는 중재를 위한 중요한 시점이에요.
• 관리는 철저한 혈당 조절, 혈압 관리(목표 <130/80 mmHg), 그리고 미세알부민뇨가 있는 정상 혈압 당뇨 환자에게도 질병 진행을 늦추기 위한 일차 약물로 ACE 억제제 또는 ARB 사용에 초점을 맞춰요.

당뇨병성 망막병증

• 당뇨병성 망막병증은 비증식성 망막병증(미세동맥류, 출혈, 경성 삼출물)에서 증식성 망막병증(신생혈관 형성, 유리체 출혈, 망막 박리)으로 진행해요. 당뇨병성 황반 부종은 어느 단계에서나 발생할 수 있으며 시력 상실의 주요 원인이에요.
• 정기적인 종합 안과 검진이 매우 중요해요. 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내에 첫 검사를 받아야 하고, 제2형 당뇨병 환자는 진단 시와 그 후 매년 검사를 받아야 해요. 조기 발견과 레이저 광응고술, 항-VEGF 주사, 유리체 절제술 등의 치료를 통해 심각한 시력 상실의 90%를 예방할 수 있어요.

당뇨병성 신경병증

• 당뇨병성 신경병증은 여러 가지 뚜렷한 증후군을 포함하는데, 원위 대칭성 다발신경병증(DSP)이 가장 흔해서 10년 후 당뇨 환자의 50%에 영향을 미쳐요. DSP는 저림, 따끔거림, 신경병성 통증 같은 감각 증상이 대칭적이고 길이에 의존하는 '장갑-양말' 분포로 나타나는 것이 특징이에요.
• 자율신경병증은 여러 계통에 영향을 미쳐 기립성 저혈압, 위마비, 신경인성 방광, 발기부전, 심장 자율신경병증(CAN)을 일으켜요. CAN은 무통성 심근경색과 급성 심장사로 나타날 수 있어 특히 우려되는 부분이에요.

심혈관 질환

• 당뇨 환자는 비당뇨인에 비해 심혈관 질환(CVD) 위험이 2-4배 더 높고, 당뇨 사망의 약 65%를 CVD가 차지해요. 병태생리에는 고혈당, 인슐린 저항성, 이상지질혈증, 염증으로 인한 죽상경화증 가속화가 관련돼요.
• 일차 예방 전략에는 여러 위험 인자에 대한 적극적인 관리가 포함돼요. 즉, 혈당 조절, 지질 관리(기저 LDL과 관계없이 대부분의 당뇨 환자에게 스타틴 사용), 혈압 조절, 금연, 그리고 적응증이 될 때 항혈소판 요법을 하는 거예요.

뇌혈관 질환

• 당뇨병은 뇌졸중 위험을 1.5-3배 증가시키며, 뇌졸중 발생 후 결과가 더 나쁘고 사망률도 더 높아요. 허혈성 뇌졸중이 우세하지만, 허혈성 및 출혈성 뇌졸중 위험이 모두 증가해요.
• 관리는 혈압 조절(목표 <130/80 mmHg), 스타틴 치료, 혈당 조절, 적응증이 될 때 항혈소판 요법을 포함한 포괄적인 혈관 위험 감소에 초점을 맞춰요. 유의한 협착이 있는 경우 경동맥 재관류술을 고려할 수 있어요.

말초 동맥 질환

• 말초 동맥 질환(PAD)은 당뇨 환자에게 2-4배 더 흔하고, 종종 비정형적으로 나타나며, 더 빠르게 진행하고 절단율도 더 높아요. 전형적인 증상은 간헐성 파행이지만, 많은 환자가 무증상이거나 조직 손실로 바로 나타날 수도 있어요.
• 선별검사는 발목-상완 지수(ABI) 측정을 포함하며, 값이 0.9 미만이면 PAD를 나타내요. 관리에는 운동 프로그램, 금연, 항혈소판 요법, 스타틴, 그리고 적응증이 될 때 재관류술이 포함돼요. 중증 사지 허혈은 긴급한 혈관 평가가 필요해요.

당뇨병성 발 궤양

• 당뇨병성 발 궤양(DFU)은 당뇨병 환자의 약 15%가 평생 동안 경험하고, 하지 절단의 85%에 선행하는 문제예요. 병태생리에는 세 가지 주요 요인이 함께 작용해요. 신경병증(감각 소실로 인해 외상을 알아차리지 못함), 말초 동맥 질환(치유 장애), 그리고 면역 기능 장애(감염 위험 증가)가 그 세 가지예요.
• 예방 전략으로는 정기적인 발 검진, 적절한 신발 착용, 매일 발을 스스로 점검하도록 하는 환자 교육, 그리고 작은 상처라도 신속하게 치료하는 것이 있어요. 관리는 "TIME" 원칙을 따르는데, 이는 조직 괴사조직 제거(Tissue debridement), 감염 조절(Infection control), 습윤 균형(Moisture balance), 그리고 상피화/상처 가장자리 전진(Edge advancement/Epithelialization)을 의미해요.

샤르코 신경병성 골관절병증

• 샤르코 신경병성 골관절병증은 신경병증으로 인해 뼈와 관절이 비감염성으로 진행성 파괴를 일으키는 질환이에요. 급성 염증 후 뼈 조각화, 관절 탈구, 변형이 나타나는 것이 특징이에요. 급성기에는 감염이나 봉와직염과 비슷하게 보일 수 있어서 조기 발견이 정말 중요해요.
• 급성기에는 홍반, 열감, 부종이 나타나지만, 신경병증 때문에 통증은 거의 없는 경우가 많아요. 보통 환측 발과 건측 발의 온도 차이가 2°C 이상 나요. 치료는 급성기가 해소될 때까지 전면 접촉 석고 붕대(total contact casting)를 이용해 엄격하게 체중 부하를 피하고 고정하는 거예요.

당뇨 합병증 감별

NCLEX 전략적 준비

• 당뇨 합병증에 관한 NCLEX 문제를 풀 때는 만성 관리보다 급성 또는 생명을 위협하는 상태(예: 심각한 사지 허혈, 중증 고혈당, 감염)를 시사하는 사정 결과를 우선시하세요.
• 당뇨병성 신경병증 문제에서는 감각 증상이 운동 증상보다 먼저 나타나고, 말단 증상이 몸쪽 증상보다 먼저 나타난다는 점을 기억하세요. 이 진행 과정을 이해하는 게 임상 양상을 파악하고 문제를 정확히 푸는 핵심이에요.