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血糖値の数字だけに反応するのではなく、意識と摂取の可否・ケトンとアシドーシス・脱水と浸透圧・カリウムの変化を結びつけて、安全な最初の行動を選びます。
核心目標: 患者の状態確認 → 低血糖の即時補正 → インスリン・食事・活動の文脈確認 → DKA/HHSの鑑別 → 輸液・カリウム・インスリンの順序管理 → 同じ指標の再評価で判断します。
糖尿病看護では、「血糖値が高い/低い」ということよりも、患者さんが覚醒していて飲み込めるか、ケトンとアシドーシスがあるか、ひどい脱水と神経学的変化があるか、治療中にカリウムがどう動くかが優先順位を変えます。
反応、発話、気道保護と嚥下の可否を確認します。意識が低下していたら、経口摂取からは始めません。
発汗・振戦・混乱・頻脈、脱水・低血圧、深く速い呼吸、嘔吐と腹痛を確認します。
その場で血糖値をすぐに測りますが、数値が臨床像と合わなければ採血エラーと機器の状態を確認して再検査します。
最後のインスリン・食事・運動、感染・ステロイド・SGLT2阻害薬、嘔吐と水分摂取を結びつけます。
同じ血糖値と意識・症状を再確認し、原因を補正して再発を防ぎます。
意識低下、けいれん、または嚥下不可能な場合は、食べ物・ジュース・ブドウ糖ゲルを口から与えません。
気道を保護し、緊急の助けを求めた後、施設のプロトコルに従ってグルカゴンまたは静脈内ブドウ糖を準備します。数値を再確認するために治療を遅らせてはいけませんが、治療後には必ず血糖値と神経学的状態を再び確認します。
| 分類 | 基準 | 看護判断 |
|---|---|---|
| Level 1 | <70 mg/dLであり≥54 mg/dL | 症状がなくても臨床的に重要な警告値です。吸収の速いブドウ糖で補正し、原因を確認します。 |
| Level 2 | <54 mg/dL | 即時の行動が必要な低血糖です。神経糖欠乏症状と意識・嚥下の可否を一緒に確認します。 |
| Level 3 | 血糖値に関係なく、他人の助けが必要な重度の認知・身体機能の変化 | 気道と緊急治療が優先です。回復後、処方と再発リスクを再評価します。 |
ほとんどの成人はブドウ糖15gを使います。脂肪やタンパク質の多い食べ物は初期吸収を遅らせる可能性があるため、最初の選択肢ではありません。
血糖値がまだ低ければ、速い炭水化物を繰り返し、症状と意識を再確認します。
次の食事まで時間があるなら、個人の計画に合った間食が必要になることがあります。最近のインスリン、食事の遅れ、活動量、腎機能と飲酒を点検します。
「症状がないから大丈夫」ではありません。 繰り返す低血糖や低血糖の自覚低下は、警告症状が弱いことがあります。Level 2・3が一度でも発生したら、単に糖分を補給して終わりにせず、治療計画と予防教育を見直します。
| 構成 | 主な目的 | 投与前に結びつける情報 |
|---|---|---|
| Basal | 食事の間と夜間の基礎インスリン需要を担う | NPO・嘔吐だけですべてのbasal insulinを自動的に中止しません。特に1型糖尿病はDKA予防のために基礎インスリンの計画が必要です。 |
| Prandial | 食事で入ってくるブドウ糖を処理する | 実際の食事の到着、摂取の可能性、炭水化物量、製剤別の投与タイミングと現在の血糖値を一緒に確認します。 |
| Correction | 現在の目標範囲を外れた血糖値を補正する | 同じ時間帯のprandial・basalの用量と直前の補正、インスリン作用の重なりを確認します。correctionだけを繰り返して基礎・食事計画の代わりにしてはいけません。 |
澄明・混濁だけを見て恣意的に混合しません。
すべてのインスリンが混合可能なわけではなく、長時間型・超長時間型製剤は他のインスリンと混ぜない場合が多いです。混合の可能性、順序、注射時点と保管期間は正確な製品ラベル・処方・施設の方針で確認します。製品を変えることも同じ単位だからといって恣意的に代替しません。
| 区分 | DKA | HHS |
|---|---|---|
| 核心的な問題 | インスリン不足でケトンが蓄積し、代謝性アシドーシスが発生します | 重度の高血糖と浸透圧利尿により、深刻な脱水・高浸透圧状態が発生します |
| 診断の軸 | 糖尿病または血糖値 ≥200 mg/dL + β-ヒドロキシ酪酸 ≥3.0 mmol/L または尿ケトン2+以上 + pH <7.3 かつ/または HCO₃⁻ <18 mmol/L | 血漿ブドウ糖 ≥600 mg/dL、高浸透圧と重度の脱水、有意なケトアシドーシスはないか軽度です |
| よくある症状 | 多尿・口渇、吐き気・嘔吐・腹痛、深くて速い呼吸、脱水、果実のような香りのする呼気、意識レベルの変化 | 数日にわたる多尿・口渇と重度の脱水、脱力感、混乱・眠気・けいれんなどの神経学的変化 |
| 検査の焦点 | β-ヒドロキシ酪酸、静脈血pH、重炭酸、電解質・腎機能と誘発原因 | 血糖値、有効・総血清浸透圧、電解質・腎機能、意識状態と誘発原因 |
| 注意点 | SGLT2阻害薬、妊娠、絶食などでは血糖値が200未満の正常血糖DKAも起こりえます | DKAとHHSが重なる混合型もあるので、ケトン・アシドーシスを必ず確認してください |
気道と呼吸、血圧・灌流、意識・神経学的状態を確認し、心電図・静脈路の確保を準備します。血糖、電解質、腎機能、ケトン体、静脈血pHと感染などの誘発原因を採血します。
処方された等張性または平衡晶質液を開始し、心臓・腎機能、血圧、尿量、補正ナトリウムと浸透圧の変化に応じて速度を調節します。
初期の血清カリウムが正常・高く見えても、総体内カリウムは不足していることがあります。インスリンとアシドーシス補正はカリウムを細胞内へ移動させるので、心電図と連続した数値を確認します。
カリウムと輸液の状態を確認した後、IV short-acting insulinを開始します。カリウムが3.5 mmol/L未満なら、致命的な不整脈と呼吸筋の弱化を防ぐためにカリウム補充後にインスリンを開始します。
血糖値はケトアシドーシスより先に正常範囲に近づくことがあります。処方に従って輸液にdextroseを追加し、低血糖を防ぎながらケトン体・アシドーシスが解消されるまでインスリンを継続します。
感染、インスリン欠落、心筋梗塞・脳卒中、薬物、ポンプの問題と脱水を治療します。血糖値ひとつではなく、ケトン体・pH・重炭酸、浸透圧・意識と臨床状態で解消の有無を判断します。
「カリウムが高いから補充は必要ない」という決めつけは避けましょう。
DKAやHHSでは、浸透圧利尿と嘔吐によって体内の総カリウム量は枯渇していますが、アシドーシスとインスリン不足のために、初期の血清カリウム値は正常または高めに見えることがあります。輸液やインスリン治療が始まると急激に低下する可能性があるので、繰り返しの測定と心電図モニタリングが重要です。
1時間あたりの下降傾向と低血糖のリスクを見ます。特にHHSでは、急激な変化は浸透圧の急変リスクを高めることがあります。
インスリン開始後のカリウム低下、不整脈、筋力・呼吸筋の変化を確認し、処方された補充を調整します。
DKAでは、血糖値が良くなってもケトン体とアシドーシスが残ることがあります。pH・重炭酸イオンとβ-ヒドロキシ酪酸を追跡します。
HHSでは、意識状態、混乱・痙攣、ナトリウムと浸透圧の変化が重要です。単に血糖値が下がったからといって終了してはいけません。
血圧、脈拍、粘膜・皮膚、尿量、BUN・クレアチニンで脱水の回復と輸液過負荷を合わせて見ます。
IVインスリンから皮下インスリンに切り替える際は、処方された重複時間を守り、インスリンが途切れる時間や再発性ケトアシドーシスを予防します。
朝の高血糖を名前だけで判断しないようにしましょう。 夜間の低血糖後の反跳現象なのか、暁現象による持続的な上昇なのか、遅い食事・インスリンの打ち忘れ・病気のせいなのかを、CGMや早朝の血糖値の傾向で確認します。原因を確認せずに就寝前のインスリンを一律に増量すると、夜間の低血糖を悪化させることがあります。
以下の例は、判断の流れを練習するために新しく作った状況であり、実際のNCLEXの問題・選択肢・正答を再現したものではありません。
食前に速効型インスリンを投与された患者さんの食事が遅れ、患者さんは冷や汗と震えを見せており、血糖値は62 mg/dLです。患者さんは覚醒しており、嚥下も良好です。
判断: 食事を待たせてはいけません。速やかに吸収されるブドウ糖を提供し、15分後に血糖値と症状を再評価します。同時に、食事の遅延とインスリン投与のタイミングの問題を報告し、再発防止計画を修正します。
SGLT2阻害薬を服用中の患者さんが、感染後に悪心、腹痛、脱水と深く速い呼吸を見せています。簡易血糖値は186 mg/dLです。
判断: 血糖値が200未満だからといってDKAを除外してはいけません。正常血糖DKAを疑い、ケトン体、pH・重炭酸イオン、電解質と腎機能を直ちに確認し、緊急治療の経路を準備します。
数日前から口渇と多尿があった高齢の患者さんが、混乱と重度の脱水を見せており、血糖値は760 mg/dLです。呼吸は深く速くなく、腹痛もありません。
判断: HHSをまず疑いますが、ケトン体とアシドーシスを確認して混合型を除外します。循環・神経学的状態を評価し、輸液、電解質・浸透圧モニタリングとインスリンプロトコルを準備します。
輸液とIVインスリン治療の後、血糖値は210 mg/dLまで下がりましたが、β-ヒドロキシ酪酸が高く、重炭酸イオンが低く、アニオンギャップアシドーシスが持続しています。
判断: 血糖値だけを見てインスリンを中止してはいけません。処方に従ってブドウ糖を含む輸液を開始・調整しながらインスリンを維持し、ケトン体、酸塩基平衡、カリウムと臨床状態を継続的に再評価します。
1. 患者さんが覚醒していて、気道を保護できて、安全に飲み込めるかどうか？
2. 血糖値が70未満なら、すぐにブドウ糖を投与して15分後に再測定が必要かどうか？
3. 食事・運動・最近のインスリン・腎機能と血糖値の変化がつじつまが合っているかどうか？
4. 基礎（basal）・追加（prandial）・補正（correction）を区別して、食事が届いたのを確認したかどうか？
5. DKAのケトン体・アシドーシスと、HHSの脱水・高浸透圧・神経学的な変化を分けて考えたかどうか？
6. 正常に見える初期のカリウム値の裏に、全身のカリウム不足が隠れていないかどうか？
7. 輸液 → カリウムの確認・補充 → インスリン → ブドウ糖追加、という順番を結びつけたかどうか？
8. 血糖値以外に、ケトン体・pH・重炭酸・浸透圧・意識レベルを再評価したかどうか？
9. 感染・インスリン漏れ・薬剤・ポンプトラブルといった誘発原因を治療しているかどうか？
公式基準: NCSBN, 2026 NCLEX-RN Test Plan · American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes—2026: Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises · ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS, Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report · American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes—2026: Pharmacologic Approaches · American Diabetes Association, Planning for Sick Days · FDA, Insulin Storage and Switching Between Products
NCSBNの糖尿病・内分泌関連の臨床活動と2026 ADAの低血糖分類・対応、インスリン構成、最新の高血糖クリーゼの診断・治療手順をもとに、自主学習の流れを構成しました。実際の診療は、最新の処方、製品ラベル、施設のプロトコル、そして患者さんごとの心臓・腎臓の機能に従ってください。
コンテンツの境界: ローカルのフィードバック資料では、繰り返し学習するテーマだけを確認しました。実際の試験問題・選択肢・正答・表・画面・患者さんの数値・挿絵を複写したり復元したりはしておらず、例示した状況・文章・表・判断の順序・画像はすべて新しく作成したものです。
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