# 60세 남성이 흉통을 호소하며 구급차로 이송 중이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, SpO2 93%이다. 환자가 니트로글리세린 설하정을 휴대하고 있다. 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

60세 남성이 흉통을 호소하며 구급차로 이송 중이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, SpO2 93%이다. 환자가 니트로글리세린 설하정을 휴대하고 있다. 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 쇼크방지용 하의를 착용시킨다.
2. 반좌위를 취해준다.
3. 니트로글리세린을 설하 투여한다.
4. 산소를 2 L/min으로 투여한다. **✔ 정답**
5. 심전도를 측정한다.

**정답: 4**

## 해설

흉통과 저혈압, 저산소혈증을 보이는 환자에서 산소 투여가 우선이다. 니트로글리세린은 혈압이 90 mmHg 미만이므로 금기이며, 쇼크방지용 하의는 심인성 쇼크에 부적절하다. 심전도 측정은 2급 응급구조사의 업무범위를 벗어난다.

## 심화 해설

병원전 단계에서의 흉통 환자 평가와 저혈압 동반 시 처치

이 환자는 흉통을 호소하면서 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, SpO2 93%를 보인다. 혈압이 수축기 90 mmHg 미만으로 떨어진 저혈압(hypotension) 상태이고, 맥박이 빠른 빈맥(tachycardia)을 동반하고 있으므로 심근경색, 특히 우심실 경색(right ventricular myocardial infarction, RVMI)이나 심인성 쇼크(cardiogenic shock) 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다. SpO2 93%는 정상 범위(95~100%)보다 낮은 저산소혈증(hypoxemia)에 해당한다.

보기별 처치 분석

혼동 주의! 니트로글리세린 설하정은 흉통 환자에서 흔히 떠올리는 약물이지만, 이 환자처럼 혈압이 낮은 경우에는 투여해서는 안 된다. 2021 AHA/ACC 흉통 평가 가이드라인과 응급의학 메타분석에 따르면, 니트로글리세린은 정맥 확장을 통해 전부하(preload)를 감소시키는데, 우심실 경색이나 저혈량 상태에서는 이미 심박출량이 줄어든 상황이라 전부하 감소가 오히려 심박출량(cardiac output)을 더 떨어뜨리고 저혈압을 악화시킬 수 있다 [1][4]. Wilkinson-Stokes 등의 메타분석에서도 우심실 경색 환자에게 질산염(nitrate)을 투여했을 때 저혈압이 유발될 위험이 확인되었다 [4]. 따라서 보기 3번은 금기이다.

보기 1번의 쇼크방지용 하의는 외상성 출혈이나 하지 혈액 저류가 원인인 저혈량성 쇼크에서 하지의 혈액을 중심 순환으로 이동시키는 목적으로 사용한다. 그러나 흉통을 동반한 심인성 쇼크에서는 심장 자체의 펌프 기능 문제가 원인이므로 하의 착용이 근본적인 해결이 되지 않으며, 오히려 정맥 환류를 증가시켜 우심실 부담을 키울 수 있어 우선 처치로 적절하지 않다.

보기 2번의 반좌위는 폐부종이나 호흡곤란이 동반된 심부전 환자에서 호흡을 편하게 하기 위해 적용하는 체위이다. 이 환자는 호흡수 22회/분으로 약간 빠르고 SpO2가 낮지만, 혈압이 80/50 mmHg로 매우 낮은 상태이므로 상체를 세우는 반좌위보다는 똑바로 눕힌 앙와위(supine position) 또는 필요시 하지를 약간 올린 체위가 뇌관류 유지에 더 유리하다.

정답의 근거: 산소 투여

SpO2 93%는 저산소혈증 기준(SpO2 90% 미만 또는 94% 미만)에 해당하므로 산소 투여가 필요하다. 2021 AHA/ACC 흉통 가이드라인은 급성 관상동맥증후군이 의심되는 환자에서 산소포화도가 낮은 경우(SpO2 < 90%, 또는 호흡곤란·저산소증 징후가 있는 경우) 산소를 투여하도록 권고한다. [1][2] 이 환자는 SpO2 93%로 경미한 저산소혈증 상태이므로 2 L/min의 비강캐뉼라(nasal cannula) 산소 투여가 적절한 시작 용량이다. 다만 정상 산소포화도를 보이는 환자에게 고농도 산소를 일률적으로 투여하는 것은 오히려 관상동맥 수축과 활성산소 증가로 해로울 수 있어, 저산소혈증이 확인된 경우에만 산소를 투여한다는 원칙을 기억해야 한다 [1][3].

병원전 처치의 우선순위

이 환자에게 가장 시급한 문제는 저혈압과 저산소혈증이다. 보기 중 즉시 시행할 수 있고 환자에게 해를 끼치지 않는 처치는 산소 투여이다. 심전도 측정(보기 5번)도 병원전 단계에서 STEMI를 조기에 발견하기 위해 매우 중요한 처치이지만, 이 문제는 “가장 적절한 처치”를 묻고 있고, 현재 활력징후에서 저산소혈증이 확인된 상태이므로 산소 투여가 우선이다. 실제 병원전 현장에서는 산소 투여와 심전도 측정을 신속히 병행하되, 핵심! 저혈압이 동반된 흉통 환자에서 니트로글리세린을 투여하지 않는 것이 가장 중요한 안전 원칙이다. 혈압이 수축기 90 mmHg 미만이거나 평균동맥압이 낮은 경우, 그리고 우심실 경색이 의심되는 경우(하벽 유도 ST분절 상승, 경정맥 확장, 폐야 청진 깨끗함)에는 질산염 투여를 보류하고 정맥로 확보와 수액 투여, 신속한 이송을 우선한다 [1][4].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.가이드라인Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK (2021) · DOI: 10.1161/CIR.0000000000001029

- [2]2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.가이드라인Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK (2021) · DOI: 10.1161/CIR.0000000000001030

- [3]Chest pain.일반논문Rahman A (2024) · DOI: 10.31128/AJGP-04-23-6810

- [4]Adverse events from nitrate administration during right ventricular myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis.메타분석/체계고찰Wilkinson-Stokes M, Betson J, Sawyer S (2023) · DOI: 10.1136/emermed-2021-212294

## 임상 시나리오

저혈압 동반 흉통 환자 병원전 처치니트로글리세린 금기와 산소 투여 적응증
흉통 환자에서 수축기 혈압 90 mmHg 미만의 저혈압이 동반되면 우심실 경색이나 심인성 쇼크를 의심해야 한다. 이때 니트로글리세린은 전부하를 감소시켜 심박출량을 더 떨어뜨리므로 절대 금기이다.

SpO2 93%는 저산소혈증에 해당하므로 산소 투여가 필요하다. 비강캐뉼라로 2 L/min 시작이 적절하며, 목표 SpO2는 94% 이상이다.

저혈압 환자의 체위는 앙와위가 기본이다. 반좌위는 폐부종이나 호흡곤란 시에만 적용하며, 쇼크방지용 하의는 외상성 저혈량성 쇼크에 국한된다.

주의정상 산소포화도를 보이는 흉통 환자에게 고농도 산소를 일률적으로 투여하면 관상동맥 수축과 활성산소 증가로 오히려 해로울 수 있다. 산소는 저산소혈증이 확인된 경우에만 투여한다.

## 핵심 개념

- **니트로글리세린 금기** — 수축기 혈압 90 mmHg 미만, 우심실 경색 의심 시 전부하 감소로 심박출량이 더 떨어져 저혈압을 악화시킬 수 있어 투여하지 않는다.
- **우심실 경색** — 우심실의 펌프 기능 저하로 전부하 의존성이 높아져 질산염이나 이뇨제에 의해 쉽게 저혈압이 유발되는 심근경색의 한 유형이다.
- **저산소혈증** — SpO2가 90~94% 미만으로 떨어진 상태로, 급성 관상동맥증후군 환자에서 산소 투여의 적응증이 된다.
- **심인성 쇼크** — 심장의 펌프 기능 부전으로 조직 관류가 저하된 상태로, 저혈압·빈맥·장기 저관류 징후를 보인다.
- **전부하** — 심실이 이완기 말에 받는 혈액량으로, 니트로글리세린은 정맥 확장을 통해 이를 감소시켜 심박출량을 줄인다.

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