# 의식이 저하된 68세 남성이 구급차로 이송 중이다. 혈압 210/120 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 10회/분으로 느리고 깊다. 오른쪽 동공이 왼쪽보다 크고 빛에 반응하지 않는다. 이 환자에게 가장 먼저 시행할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=683577  
> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

의식이 저하된 68세 남성이 구급차로 이송 중이다. 혈압 210/120 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 10회/분으로 느리고 깊다. 오른쪽 동공이 왼쪽보다 크고 빛에 반응하지 않는다. 이 환자에게 가장 먼저 시행할 처치는?

## 보기

1. 산소를 15 L/min으로 투여하며 머리를 30도 올린다. **✔ 정답**
2. 산소를 15 L/min으로 투여하며 머리를 15도 낮춘다.
3. 산소를 10 L/min으로 투여하며 머리를 평평하게 유지한다.
4. 산소를 10 L/min으로 투여하며 머리를 30도 올린다.
5. 산소를 15 L/min으로 투여하며 머리를 평평하게 유지한다.

**정답: 1**

## 해설

의식저하, 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡(쿠싱징후), 동공 비대칭은 두개내압 상승을 시사한다. 두개내압 상승 시 머리를 30도 올리면 정맥 환류를 도와 두개내압을 낮출 수 있다. 고농도 산소(15 L/min)는 저산소증 예방을 위해 필요하다.

## 심화 해설

문제의 핵심 맥락

이 환자는 두개내압 상승(ICP elevation)을 강력히 시사하는 임상 양상을 보인다. 혈압 210/120 mmHg, 맥박 58회/분, 느리고 깊은 호흡 10회/분은 쿠싱 3징후(Cushing’s triad)에 해당하며, 오른쪽 동공 산대 및 빛 반사 소실은 편측 동공 확대(unilateral mydriasis)로 공간 점유 병변이나 뇌탈출(herniation)에 의한 동안신경 압박 가능성을 시사한다. 병원 전 단계에서 두개내압 상승이 의심될 때는 기도·호흡 유지와 함께 머리 상승(head elevation)을 통해 뇌정맥 배액을 촉진하고 두개내압을 낮추는 자세가 우선적으로 고려된다.

쿠싱 징후의 병태생리

쿠싱 징후는 두개내압이 급격히 상승할 때 나타나는 보상 기전이다. 두개내압이 상승하면 뇌혈류를 유지하기 위해 전신 혈압이 상승하고, 압수용체 반사로 인해 서맥(bradycardia)이 동반되며, 뇌간 압박으로 호흡 조절이 억제되어 불규칙하거나 느린 호흡이 나타난다. Yumoto 등의 연구[1]에서는 병원 전 단계에서 쿠싱 징후가 관찰된 외상 환자에서 즉각적 신경외과적 중재가 필요한 생명 위협적 뇌손상의 예측 가능성을 평가했으며, 쿠싱 징후가 중증 외상성 뇌손상을 시사하는 중요한 단서가 될 수 있음을 보고했다. 소아 외상 환자를 대상으로 한 후속 연구[3]에서도 쿠싱 징후가 즉각적 신경외과적 중재가 필요한 중증 외상성 뇌손상과 연관될 수 있음이 확인되었다.

병원 전 처치의 우선순위

두개내압 상승이 의심되는 환자에서 가장 먼저 시행할 처치는 고농도 산소 투여와 머리 상승 자세이다. 산소는 15 L/min으로 비재호흡 마스크를 통해 투여하여 저산소증을 예방한다. 저산소증은 뇌혈관을 확장시켜 두개내압을 더욱 악화시킬 수 있으므로 적극적으로 교정해야 한다. 머리 상승 각도는 30도가 일반적으로 권장된다. 머리를 30도 올리면 경정맥의 배액이 원활해져 뇌정맥압이 낮아지고, 결과적으로 두개내압을 감소시키는 데 도움이 된다. 머리를 낮추거나 평평하게 유지하면 정맥 환류가 저해되어 두개내압이 더 상승할 수 있으므로 피해야 한다.

보기별 감별 포인트

| 보기 | 산소 유량 | 머리 자세 | 평가 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 15 L/min | 30도 상승 | 두개내압 상승 환자에게 가장 적절한 조합 |
| 2 | 15 L/min | 15도 하강 | 머리 하강은 정맥 환류를 막아 두개내압을 악화시킴 |
| 3 | 10 L/min | 평평하게 유지 | 산소 유량이 불충분하고 자세도 부적절함 |
| 4 | 10 L/min | 30도 상승 | 자세는 적절하나 산소 유량이 낮음 |
| 5 | 15 L/min | 평평하게 유지 | 산소는 적절하나 자세가 두개내압 상승에 불리함 |

임상적 의의와 한계

Ter Avest 등의 연구는 병원 전 단계에서 관찰되는 임상 징후만으로는 외상성 뇌손상 후 두개내압 상승을 예측하는 정확도가 낮을 수 있다고 보고했다. 즉, 쿠싱 3징후나 동공 이상이 명확하지 않더라도 두개내압 상승 가능성을 배제할 수 없다는 의미다. 그러나 이 환자처럼 고혈압·서맥·호흡 이상과 편측 동공 확대가 동시에 관찰된다면 두개내압 상승의 가능성이 매우 높으므로, 병원 전 단계에서부터 적극적인 자세 관리와 산소 투여를 병행해야 한다. Bhandarkar 등의 연구에서도 외상 초기의 혈압과 맥박 변화가 사망률과 연관될 수 있음이 확인되어, 활력징후의 이상 패턴을 단순한 스트레스 반응으로 간주하지 말고 두개내압 상승의 신호로 해석해야 한다.

혼동 주의! 저혈압 환자에서는 머리를 낮추는 경향이 있지만, 두개내압 상승이 의심되는 환자에서는 머리를 낮추면 안 된다. 저혈압과 두개내압 상승이 동반된 경우에는 머리를 평평하게 유지하면서 수액 소생을 우선하는 것이 원칙이다. 핵심! 쿠싱 3징후와 편측 동공 확대가 보이면 고농도 산소와 30도 머리 상승이 병원 전 처치의 기본이며, 신속한 이송과 수용 병원에 대한 사전 연락이 함께 이루어져야 한다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Impact of Cushing's sign in the prehospital setting on predicting the need for immediate neurosurgical intervention in trauma patients: a nationwide retrospective observational study.일반논문Yumoto T, Mitsuhashi T, Yamakawa Y, Iida A, Nosaka N, Tsukahara K, Naito H, Nakao A. (2016) · DOI: 10.1186/s13049-016-0341-1

- [3]Cushing's sign and severe traumatic brain injury in children after blunt trauma: a nationwide retrospective cohort study in Japan.일반논문Yumoto T, Naito H, Yorifuji T, Maeyama H, Kosaki Y, Yamamoto H, Tsukahara K, Osako T, Nakao A. (2018) · DOI: 10.1136/bmjopen-2017-020781

## 임상 시나리오

두개내압 상승 의심 환자 병원 전 처치쿠싱 3징후와 편측 동공 확대 시 즉시 대응
의식 저하와 쿠싱 3징후(고혈압, 서맥, 느린 호흡) 및 편측 동공 확대가 관찰되면 두개내압 상승을 강력히 의심한다. 가장 먼저 15 L/min 고농도 산소를 비재호흡 마스크로 투여하고, 머리를 30도 상승시켜 경정맥 배액을 촉진한다.

머리 상승은 뇌정맥압을 낮추어 두개내압을 감소시키는 핵심 중재이다. 머리를 낮추거나 평평하게 유지하면 정맥 환류가 저해되어 두개내압이 더욱 상승할 수 있으므로 피해야 한다.

주의저산소증은 뇌혈관을 확장시켜 두개내압을 악화시키므로 고농도 산소 투여를 지연해서는 안 된다. 쿠싱 징후가 명확하지 않더라도 두개내압 상승 가능성을 배제할 수 없으므로, 의식 저하와 동공 이상이 동반되면 적극적으로 대응해야 한다.

## 핵심 개념

- **쿠싱 3징후** — 두개내압 상승 시 나타나는 고혈압, 서맥, 불규칙하거나 느린 호흡의 세 가지 징후
- **편측 동공 확대** — 한쪽 동공이 반대쪽보다 커지고 빛 반사가 소실된 상태로, 동안신경 압박이나 뇌탈출을 시사
- **머리 상승** — 두개내압 상승 환자에서 경정맥 배액을 촉진하여 뇌정맥압과 두개내압을 낮추는 자세
- **비재호흡 마스크** — 고농도 산소를 투여하기 위해 사용하는 마스크로, 15 L/min 유량에서 높은 흡입 산소 농도를 제공
- **뇌탈출** — 두개내압 상승으로 뇌 조직이 정상 위치에서 밀려나는 현상으로, 동안신경 압박과 동공 이상을 유발

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