# 가슴이 아프고 숨이 찬 60세 남성이 구급차로 이송 중이다. 의식은 명료하고 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 산소포화도 94%이다. 환자가 니트로글리세린 설하정을 휴대하고 있다. 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

가슴이 아프고 숨이 찬 60세 남성이 구급차로 이송 중이다. 의식은 명료하고 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 산소포화도 94%이다. 환자가 니트로글리세린 설하정을 휴대하고 있다. 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 자동심장충격기를 부착하고 리듬을 분석한다.
2. 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여한다.
3. 환자를 반좌위로 유지하고 경과를 관찰한다. **✔ 정답**
4. 산소 15 L/min을 비재호흡마스크로 투여한다.
5. 쇼크방지용 하의를 착용시킨다.

**정답: 3**

## 해설

혈압 90/60 mmHg는 저혈압으로 니트로글리세린 투여 금기이며, 산소포화도 94%는 산소 투여 적응증이 아니다. 쇼크방지용 하의는 심장성 쇼크에 효과가 없고 오히려 해로울 수 있다. 자동심장충격기는 심정지 환자에게 사용하므로 의식이 명료한 환자에게는 적절하지 않다. 따라서 반좌위로 호흡을 편하게 하고 활력징후를 모니터링하며 신속히 병원으로 이송하는 것이 가장 적절하다.

## 심화 해설

가슴 통증과 호흡곤란을 호소하는 환자의 병원전 처치에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 혈역학적 안정성입니다. 제시된 환자는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분으로 저혈압(hypotension)과 빈맥(tachycardia)을 동반하고 있어 혈역학적으로 불안정한 상태입니다. 의식이 명료하고 산소포화도가 94%로 유지되고 있으나, 이러한 활력징후는 급성 관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)에서 우심실 경색(right ventricular infarction)이나 심인성 쇼크(cardiogenic shock)로 진행 중일 가능성을 시사합니다.

니트로글리세린 투여 금기의 병태생리

니트로글리세린(nitroglycerin)은 정맥 확장을 통해 전부하(preload)를 감소시켜 심근 산소요구량을 줄이는 약물입니다. 그러나 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이거나 기준치보다 30 mmHg 이상 떨어진 경우, 니트로글리세린 투여는 전부하를 과도하게 감소시켜 관상동맥 관류압을 더욱 악화시키고 쇼크를 심화시킬 수 있습니다. 특히 우심실 경색이 동반된 경우 우심실은 전부하에 의존적으로 박출량을 유지하므로, 니트로글리세린으로 전부하가 줄면 심박출량이 급격히 감소하여 치명적인 저혈압이 발생할 수 있습니다. 이 환자는 혈압 90/60 mmHg로 니트로글리세린 투여의 상대적 금기에 해당하므로 보기 2번은 적절하지 않습니다.

보기별 처치 분석

| 보기 | 처치 | 적절성 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 자동심장충격기 부착 및 리듬 분석 | 부적절 | 의식이 명료하고 맥박이 촉지되므로 제세동 가능 리듬이 아닙니다. AED는 무의식·무맥박 환자에게 적용합니다. |
| 2 | 니트로글리세린 설하정 투여 | 부적절 | 수축기 혈압 90 mmHg로 투여 금기에 해당합니다. 전부하 감소로 쇼크가 악화될 수 있습니다. |
| 3 | 반좌위 유지 및 경과 관찰 | 적절 | 호흡곤란 완화를 위한 체위 유지와 활력징후 재평가가 우선입니다. |
| 4 | 산소 15 L/min 비재호흡마스크 투여 | 부적절 | 산소포화도 94%로 고농도 산소 적응증이 아닙니다. 과도한 산소는 관상동맥 수축을 유발할 수 있습니다. |
| 5 | 쇼크방지용 하의 착용 | 부적절 | 심인성 쇼크가 의심되는 경우 하지 압박으로 정맥 환류를 늘리면 우심실 부담이 증가하여 오히려 해로울 수 있습니다. |

병원전 단계에서의 접근 원칙

병원전 응급처치에서 ACS가 의심되는 환자에게 니트로글리세린을 투여하기 전에는 반드시 12유도 심전도(12-lead ECG)를 확인하고, 우심실 경색 여부를 평가해야 합니다. 하벽 경색(inferior wall MI)이 의심되면 우측 흉부 유도(V4R)를 추가로 기록하여 우심실 경색을 배제해야 합니다. 혈압이 낮거나 우심실 경색이 의심되는 환자에서는 니트로글리세린을 보류하고, 정맥로 확보 후 수액 투여를 고려하면서 신속히 병원으로 이송하는 것이 원칙입니다. 이 환자의 경우 혈압이 경계치에 있고 빈맥이 동반되어 있어, 니트로글리세린 투여보다는 반좌위(semi-Fowler's position)를 유지하여 호흡곤란을 완화하고, 활력징후와 심전도 변화를 면밀히 관찰하며 이송하는 것이 가장 안전한 처치입니다.

혼동 주의! 산소포화도가 94%이므로 산소 투여가 반드시 필요한 것은 아닙니다. ACS 환자에서 산소포화도가 90% 이상이면 일률적인 고농도 산소 투여는 오히려 관상동맥 수축과 심근 손상을 악화시킬 수 있어 권장되지 않습니다.

핵심! 니트로글리세린 투여 전 반드시 혈압을 확인하고, 수축기 혈압 90 mmHg 미만이거나 우심실 경색이 의심되면 투여하지 않습니다. 저혈압 동반 ACS 환자에서 최우선 처치는 체위 유지와 면밀한 모니터링, 신속한 이송입니다.

## 임상 시나리오

병원전 흉통 환자 니트로글리세린 투여 전 필수 확인저혈압 동반 ACS에서 약물 투여 금기와 우선 처치
흉통 환자에게 니트로글리세린 투여 전 반드시 혈역학적 안정성을 평가한다. 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이거나 기준치보다 30 mmHg 이상 떨어진 경우 투여 금기다.

하벽 경색이 의심되면 우측 흉부 유도(V4R)를 추가 기록하여 우심실 경색을 배제해야 한다. 우심실 경색은 전부하 의존적이므로 니트로글리세린 투여 시 심박출량이 급감한다.

주의저혈압·빈맥 동반 환자에서 니트로글리세린을 투여하면 전부하 감소로 관상동맥 관류압이 악화되고 쇼크가 심화될 수 있다. 약물 투여보다 반좌위 유지와 활력징후 재평가가 우선이다.

## 핵심 개념

- **니트로글리세린** — 정맥 확장을 통해 전부하를 감소시켜 심근 산소요구량을 줄이는 약물. 수축기 혈압 90 mmHg 미만이거나 기준치보다 30 mmHg 이상 떨어진 경우 투여 금기.
- **우심실 경색** — 우심실이 전부하에 의존적으로 박출량을 유지하는 상태. 니트로글리세린으로 전부하가 줄면 심박출량이 급격히 감소하여 치명적 저혈압 발생.
- **심인성 쇼크** — 심장의 펌프 기능 저하로 조직 관류가 부적절해지는 상태. 저혈압, 빈맥, 말초 저관류 소견을 보인다.
- **반좌위** — 상체를 30~45도 정도 올린 체위. 호흡곤란 완화와 정맥 환류 감소를 위해 사용한다.
- **12유도 심전도** — 심근 경색의 위치와 범위를 평가하는 표준 검사. 하벽 경색 시 우측 흉부 유도(V4R)로 우심실 경색을 확인한다.

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