# 구급차 이송 중 의식이 저하된 두부 외상 환자에게서 구역 반사가 소실되고 호흡이 불규칙해졌다. 응급구조사가 가장 먼저 시행할 처치는?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

구급차 이송 중 의식이 저하된 두부 외상 환자에게서 구역 반사가 소실되고 호흡이 불규칙해졌다. 응급구조사가 가장 먼저 시행할 처치는?

25세 남성, 오토바이 사고로 머리를 부딪친 후 10분간 의식 소실이 있었으나 회복되었다. 이송 중 Glasgow Coma Scale 점수가 15점에서 9점으로 떨어지고, 오른쪽 동공이 왼쪽보다 2mm 크며 빛 반사가 느려졌다.

## 보기

1. 환자를 앉은 자세로 유지하고 기침을 유도한다.
2. 쇼크방지용 하의를 착용시킨다.
3. 정맥로를 확보하고 수액을 투여한다.
4. 두부를 단단히 압박하여 출혈을 지혈한다.
5. 기도기(airway)를 삽입하고 산소를 투여한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

의식 저하와 구역 반사 소실은 기도 폐쇄 위험을 높이므로, 2급 응급구조사 업무범위 내에서 기도기를 삽입하고 산소를 투여하는 것이 우선이다. 정맥로 확보와 수액 투여는 1급 응급구조사 또는 의료진의 업무이며, 두부 압박이나 앉은 자세는 두개내압 상승을 악화시킬 수 있다.

## 심화 해설

두부 외상 환자의 의식 저하, 구역 반사 소실, 불규칙 호흡은 병원전 단계에서 임상적 악화(out-of-hospital clinical deterioration)가 빠르게 진행 중임을 보여주는 징후입니다. 병원전 임상 악화는 시간에 민감한 의학적 응급 상황으로, 신속한 인지와 즉각적인 중재가 요구됩니다[1]. 이 환자에서 구역 반사(gag reflex)가 소실되었다는 것은 뇌간 기능이 억제되면서 기도 보호 반사가 사라졌음을 의미합니다. 여기에 호흡 리듬까지 불규칙해진 것은 호흡 중추가 압박받고 있다는 강력한 신호로, 자발 호흡만으로는 적절한 환기와 산소화를 유지하기 어렵습니다.

이런 상황에서 가장 먼저 확보해야 할 것은 기도 유지와 산소 공급입니다. 의식이 저하되고 구역 반사가 소실된 환자는 혀 기저부가 뒤로 밀리거나 구인두 분비물, 위 내용물이 기도로 흡인될 위험이 매우 높습니다. 기침 유도나 앉은 자세 유지는 의식이 있고 기도 보호 반사가 살아 있는 환자에게 적용할 수 있는 방법이지, 구역 반사가 사라진 환자에게는 오히려 흡인 위험을 키웁니다. 혼동 주의! 두부 외상 환자에서 의식이 나빠지면 자세를 앉히거나 기침을 시키는 것이 아니라, 즉시 기도를 확보하고 산소를 투여하는 것이 우선입니다.

기도기(airway) 삽입은 구역 반사가 소실된 환자에서 비교적 안전하게 시행할 수 있는 기본 기도 유지술입니다. 구역 반사가 살아 있다면 삽입 시 구토와 후두 경련을 유발할 수 있지만, 이 환자는 반사가 소실되었으므로 삽입 적응증이 명확합니다. 기도기를 넣어 혀 기저부에 의한 기도 폐쇄를 막고, 고농도 산소를 투여하면 저산소혈증으로 인한 이차적 뇌손상을 줄일 수 있습니다. 두부 외상에서 저산소증과 저혈압은 이차적 뇌손상을 악화시키는 핵심 요인이므로, 기도 확보와 산소화는 신경학적 악화를 막기 위한 첫 단계입니다.

정맥로 확보와 수액 투여도 중요하지만, 이는 기도와 호흡이 안정된 뒤에 시행해야 할 처치입니다. 의식 저하와 불규칙 호흡이 동반된 상황에서 수액부터 투여하면 기도 폐쇄나 저환기로 인한 저산소증이 먼저 환자를 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 응급처치의 우선순위는 항상 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 순서입니다. 핵심! 호흡이 불규칙하고 기도 보호 반사가 사라진 환자에게 순환 처치를 먼저 하는 것은 응급처치 우선순위를 거스르는 행위입니다.

두부 압박 지혈이나 쇼크방지용 하의는 이 환자의 주된 문제인 두개내압 상승과 기도 유지 실패를 해결하지 못합니다. 오히려 두부를 단단히 압박하는 행위는 두개내압을 더 높일 수 있고, 쇼크방지용 하의는 두부 외상 환자에서 사용 근거가 명확하지 않습니다. 오토바이 사고 후 의식이 회복되었다가 다시 나빠지는 양상은 경막외 혈종(epidural hematoma)과 같은 두개내 출혈이 진행 중임을 시사합니다. 오른쪽 동공이 왼쪽보다 2mm 크고 빛 반사가 느려진 것은 동안신경(oculomotor nerve) 압박에 의한 편측 동공 확대입니다. 이는 빠르게 진행하는 두개내압 상승의 전형적인 징후로, 병원 도착 전 단계에서 할 수 있는 가장 효과적인 처치는 기도 유지와 충분한 산소 공급을 통해 저산소증을 예방하는 것입니다.

따라서 이 환자에게 가장 먼저 시행할 처치는 기도기를 삽입하고 산소를 투여하는 것입니다. 구역 반사 소실은 기도기 삽입이 가능한 상태임을 알려주는 동시에, 기도 보호 능력 상실을 의미하므로 즉각적인 기도 확보가 필요합니다. 불규칙 호흡은 자발 호흡만으로는 적절한 환기가 어렵다는 신호이므로, 기도 확보 후 필요하다면 백-밸브-마스크( bag-valve-mask)를 이용한 보조 환기를 준비해야 합니다. 병원전 단계에서 임상적 악화를 보이는 환자는 신속한 인지와 중재가 예후를 좌우하므로, 기도와 호흡 문제를 최우선으로 해결하는 접근이 필수적입니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Developing a consensus-based definition of out-of-hospital clinical deterioration: A Delphi study.가이드라인Bourke-Matas E, Bosley E, Smith K, Meadley B, Bowles KA (2024) · DOI: 10.1016/j.aucc.2023.05.008

## 임상 시나리오

두부 외상 환자의 병원전 기도 관리의식 저하와 구역 반사 소실 시 즉각적 기도 확보 프로토콜
두부 외상 환자에서 구역 반사 소실과 불규칙 호흡이 나타나면 뇌간 압박으로 인한 기도 보호 반사 상실을 의미한다. 이때는 기도기 삽입이 최우선 처치이며, 구역 반사가 없으므로 비교적 안전하게 시행할 수 있다.

기도 확보 후에는 고농도 산소를 투여하여 저산소혈증을 예방해야 한다. 두부 외상에서 저산소증과 저혈압은 이차적 뇌손상을 악화시키는 핵심 요인이므로, 산소화 유지가 신경학적 예후를 좌우한다.

처치 우선순위는 항상 기도(A) → 호흡(B) → 순환(C) 순서를 따른다. 정맥로 확보와 수액 투여는 기도와 호흡이 안정된 후에 시행해야 하며, 호흡이 불규칙한 상태에서 순환 처치를 먼저 하면 저환기로 인한 저산소증이 환자를 더 위험하게 만든다.

주의의식이 회복되었다가 다시 나빠지는 양상은 경막외 혈종 등 두개내 출혈 진행을 시사한다. 편측 동공 확대(오른쪽 동공이 2mm 더 큼)와 빛 반사 저하는 동안신경 압박의 징후이므로, 이송 중 신경학적 상태를 반복 평가하고 빠르게 병원으로 이송해야 한다. 두부 압박이나 쇼크방지용 하의는 두개내압을 높일 수 있어 사용하지 않는다.

## 핵심 개념

- **구역 반사 소실** — 뇌간 기능 억제로 기도 보호 반사가 사라진 상태로, 흡인 위험이 매우 높아 기도기 삽입의 적응증이 된다.
- **병원전 임상적 악화** — 병원 도착 전에 환자의 생체징후나 신경학적 상태가 빠르게 나빠지는 것으로, 즉각적인 중재가 필요한 시간 민감성 응급 상황이다.
- **기도기(airway)** — 혀 기저부에 의한 기도 폐쇄를 막기 위해 구인두나 비인두에 삽입하는 기본 기도 유지 장치로, 구역 반사가 소실된 환자에서 안전하게 사용할 수 있다.
- **이차적 뇌손상** — 일차 손상 후 저산소증, 저혈압, 두개내압 상승 등으로 인해 추가로 발생하는 뇌 손상으로, 병원전 단계에서 예방 가능하다.
- **경막외 혈종** — 두개골과 경막 사이에 출혈이 고이는 질환으로, 의식 회복 후 다시 악화되는 양상과 편측 동공 확대가 특징적이다.

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