# 추락 후 의식이 혼미한 환자가 구급차로 이송 중이다. 호흡 8회/분, 맥박 50회/분, 혈압 170/90 mmHg, 동공은 좌우 크기가 다르다. 응급구조사가 우선적으로 시행할 것은?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

추락 후 의식이 혼미한 환자가 구급차로 이송 중이다. 호흡 8회/분, 맥박 50회/분, 혈압 170/90 mmHg, 동공은 좌우 크기가 다르다. 응급구조사가 우선적으로 시행할 것은?

## 보기

1. 정맥로를 확보하고 수액을 투여한다.
2. 환자를 앉혀 호흡을 돕는다.
3. 두부를 낮게 하여 뇌압을 낮춘다.
4. 덱사메타손을 투여한다.
5. 기도를 유지하고 산소를 투여한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

두부 외상 환자에서 의식 저하와 느린 호흡은 기도 폐쇄와 저산소증 위험이 크므로 기도 유지와 산소 투여가 최우선이다. 2급 응급구조사는 정맥로 확보나 약물 투여를 할 수 없다.

## 심화 해설

추락 후 의식이 혼미하고 호흡 8회/분, 맥박 50회/분, 혈압 170/90 mmHg, 동공 크기가 좌우 다른 환자는 두개내압 상승(ICP elevation)과 이로 인한 쿠싱 반사(Cushing reflex)가 나타나는 전형적인 중증 외상성 뇌손상(severe traumatic brain injury, severe TBI) 상태로 판단할 수 있다. 병원 전 단계에서 응급구조사가 가장 먼저 해결해야 할 문제는 저환기(hypoventilation)로 인한 저산소혈증과 과탄산혈증이 뇌손상을 악화시키는 이차적 뇌손상(secondary brain injury)을 막는 것이다.

병태생리적 기전

호흡수가 분당 8회로 느리고 맥박이 분당 50회로 서맥을 보이면서 혈압은 170/90 mmHg로 상승한 패턴은 쿠싱 삼징(Cushing triad)에 해당한다. 이는 두개내압이 급격히 상승하면서 뇌간의 압박이 진행되어 교감신경이 과활성화되고, 보상적으로 혈압을 올려 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 유지하려는 반응이다. 동공 크기가 좌우 다른 동공부등(anisocoria)은 편측의 천막 탈출(transtentorial herniation)이나 동안신경 압박을 시사하는 소견으로, 이미 뇌탈출이 임박했거나 진행 중일 가능성이 높다.

이런 환자에서 호흡이 분당 8회로 억제되면 저산소혈증(hypoxemia)과 과탄산혈증(hypercapnia)이 발생한다. 과탄산혈증은 뇌혈관을 강하게 확장시켜 뇌혈류량을 증가시키고, 이는 두개내압을 더욱 상승시킨다. 저산소혈증은 뇌세포의 혐기성 대사를 유발하여 세포독성 부종을 악화시킨다. 중증 TBI 환자에서 단 한 번의 저산소혈증 또는 저혈압 에피소드도 사망률과 신경학적 예후를 유의하게 악화시키므로, 기도 확보와 산소화는 모든 처치보다 우선되어야 한다. [1][3]

보기별 분석

핵심! 보기 1번의 정맥로 확보와 수액 투여는 중증 TBI 환자에서 저혈압을 예방하고 뇌관류압을 유지하기 위해 반드시 필요한 처치이다. 그러나 현재 환자의 혈압은 170/90 mmHg로 저혈압 상태가 아니며, 의식 저하와 느린 호흡으로 인한 기도 폐쇄(airway obstruction)와 저환기가 더 즉각적으로 생명을 위협하는 문제다. 수액 투여보다 기도와 호흡 관리가 시간적으로 우선한다.

보기 2번의 환자를 앉히는 처치는 두개내압을 낮추기 위해 침상 머리를 30도 정도 올리는 것과 혼동하기 쉬운 선택지다. 그러나 의식이 혼미하고 호흡이 억제된 환자를 앉히면 기도 유지가 더 어려워지고, 추락 환자에서는 경추 손상(cervical spine injury) 가능성을 배제할 수 없어 함부로 체위를 변경해서는 안 된다. 경추 보호를 전제로 한 기도 확보가 먼저다.

보기 3번의 두부를 낮게 하는 것은 오히려 뇌정맥 환류를 방해하여 두개내압을 상승시킬 수 있다. 두개내압 상승 환자에서 두부 하강 자세는 금기이며, 머리를 중립 위치에 두고 정맥 환류를 방해하지 않는 자세를 유지해야 한다.

보기 4번의 덱사메타손은 외상성 뇌손상에서 두개내압을 낮추는 데 효과가 입증되지 않았고, 오히려 감염 위험이나 고혈당을 유발하여 예후를 악화시킬 수 있어 권고되지 않는다. 중증 TBI의 약물 치료로 고려되는 것은 고장성 식염수나 만니톨 같은 삼투성 이뇨제(osmotic diuretics)이며, 이는 병원 단계에서 신중히 사용한다. [1]

병원 전 단계의 우선순위

중증 TBI의 병원 전 처치는 ABCDE 접근법에 따라 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 순서로 진행한다. 의식이 혼미하고 호흡수가 낮은 환자는 혀 기저부의 후방 낙하로 인한 상기도 폐쇄 가능성이 높으므로, 기도 확보를 위해 하악 견인(jaw thrust) 또는 두부 후굴-하악 거상(head tilt-chin lift)을 시행하고, 고농도 산소를 투여하면서 필요 시 백-밸브-마스크(BVM)로 보조환기를 제공해야 한다. 경추 손상이 의심되는 외상 환자에서는 두부 후굴 대신 하악 견인을 우선 적용한다. 목표는 산소포화도를 94% 이상으로 유지하고, 과탄산혈증을 피하기 위해 정상 환기(normocapnia)를 유지하는 것이다. [1][3]

| 구분 | 기도·호흡 관리(보기 5) | 수액 투여(보기 1) |
| --- | --- | --- |
| 적용 시점 | 현장에서 즉시 | 기도·호흡 확보 후 |
| 목적 | 저산소혈증·과탄산혈증 교정 | 저혈압 예방 및 뇌관류압 유지 |
| 현재 환자 상태와의 부합 | 호흡 8회/분으로 즉각적 위협 | 혈압 170/90 mmHg로 저혈압 아님 |
| 이차적 뇌손상 예방 효과 | 직접적이고 즉각적 | 간접적이며 지연적 |

혼동 주의! 쿠싱 반사에서 혈압이 높게 측정된다고 해서 환자의 순환이 안정적인 것은 아니다. 두개내압이 계속 상승하면 결국 뇌간의 압박이 비가역적으로 진행되어 혈압이 급격히 떨어지는 보상부전(decompensation) 단계로 이행할 수 있다. 따라서 혈압이 높더라도 정맥로 확보를 미리 준비하고, 신경학적 악화 징후를 지속적으로 감시해야 한다. 다만 처치의 첫 단계는 어디까지나 기도 유지와 산소 투여라는 점을 기억해야 한다. [1][3]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies.가이드라인Kochanek PM, Tasker RC, Bell MJ, Adelson PD, Carney N, Vavilala MS (2019) · DOI: 10.1097/PCC.0000000000001737

- [3]Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury (BOOST-3): a multicentre, randomised, blinded-endpoint, comparative effectiveness study of brain tissue oxygen and intracranial pressure monitoring versus intracranial pressure alone.RCT/임상시험Bernard F, Barsan W, Diaz-Arrastia R, Merck LH, Yeatts S, Shutter LA (2022) · DOI: 10.1136/bmjopen-2021-060188

## 임상 시나리오

중증 외상성 뇌손상 병원 전 처치쿠싱 반사 환자에서 기도·호흡 관리가 최우선
호흡수 8회/분, 맥박 50회/분, 혈압 170/90 mmHg의 조합은 쿠싱 삼징으로 두개내압 상승을 시사한다. 동공부등은 뇌탈출 임박을 의미하므로 즉각적 처치가 필요하다.

저환기는 저산소혈증과 과탄산혈증을 유발하여 뇌혈관 확장과 세포독성 부종을 일으켜 이차적 뇌손상을 악화시킨다. 따라서 기도 유지와 산소 투여가 모든 처치보다 우선되어야 한다.

주의추락 환자에서는 경추 손상 가능성을 항상 염두에 두고 경추 보호를 전제로 기도를 확보해야 한다. 두부 하강 자세는 뇌정맥 환류를 방해하므로 절대 금기이며, 머리는 중립 위치를 유지한다.

## 핵심 개념

- **쿠싱 반사** — 두개내압이 급격히 상승할 때 뇌간 압박으로 나타나는 반응으로, 고혈압·서맥·불규칙 호흡(쿠싱 삼징)이 특징이다.
- **이차적 뇌손상** — 일차적 기계적 손상 후 저산소혈증, 과탄산혈증, 저혈압 등에 의해 뇌손상이 추가로 악화되는 현상으로, 병원 전 단계에서 예방이 핵심이다.
- **동공부등** — 양쪽 동공 크기가 다른 상태로, 편측 뇌탈출이나 동안신경 압박을 시사하는 중증 신경학적 징후이다.
- **뇌관류압** — 평균동맥압에서 두개내압을 뺀 값으로, 뇌로 가는 혈류를 유지하는 압력이다. 두개내압 상승 시 뇌관류압이 감소한다.
- **과탄산혈증** — 혈중 이산화탄소 분압이 상승한 상태로, 뇌혈관을 확장시켜 뇌혈류량을 증가시키고 두개내압을 더욱 상승시킨다.

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