# 70세 남성이 계단에서 넘어져 머리를 부딪힌 후 의식이 혼미해졌다. 현장 도착 시 혈압 170/95 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 12회/분이며, 오른쪽 동공이 왼쪽보다 크고 빛에 반응이 없다. 응급구조사가 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=683555  
> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

70세 남성이 계단에서 넘어져 머리를 부딪힌 후 의식이 혼미해졌다. 현장 도착 시 혈압 170/95 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 12회/분이며, 오른쪽 동공이 왼쪽보다 크고 빛에 반응이 없다. 응급구조사가 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 의식 상태를 평가하고 혈압을 재측정한다.
2. 기도를 유지하고 산소를 투여한다. **✔ 정답**
3. 척추 고정을 하고 신속히 이송한다.
4. 두개내압 상승을 막기 위해 머리를 낮춘다.
5. 정맥로를 확보하고 수액을 투여한다.

**정답: 2**

## 해설

의식 저하와 동공 비대칭은 두개내압 상승을 시사한다. 기도 유지와 산소 투여는 저산소증을 예방하여 이차적 뇌손상을 줄이는 최우선 처치이다. 척추 고정도 중요하지만 기도 확보가 더 우선이며, 머리를 낮추면 두개내압이 더 상승할 수 있다. 정맥로 확보는 2급 응급구조사의 업무범위를 벗어난다.

## 심화 해설

외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)이 의심되는 환자에서 오른쪽 동공 산대(mydriasis)와 빛반사 소실은 편측 동공 확대가 천막 탈출(transtentorial herniation)에 의한 동안신경 압박을 시사하는 소견이라는 점을 가장 먼저 인식해야 합니다. 혈압 170/95 mmHg, 서맥 58회/분, 불규칙하거나 느린 호흡 12회/분은 쿠싱 반사(Cushing reflex)로, 두개내압(intracranial pressure, ICP) 상승이 상당히 진행되었음을 보여주는 징후입니다. 병원 전 단계에서 이런 환자에게 가장 먼저 확보해야 할 것은 두개내압을 직접 낮추는 약물이 아니라 핵심! 기도 유지와 산소화입니다. 저산소혈증(hypoxemia)과 고이산화탄소혈증(hypercapnia)은 뇌혈관을 확장시켜 뇌혈류량과 두개내압을 급격히 악화시키는 이차적 뇌손상 요인이기 때문입니다.

두부 외상 환자의 병원 전 처치에서 최우선 순위는 ABC, 그중에서도 기도(Airway)와 호흡(Breathing)입니다. 의식이 혼미한 환자는 혀 기도 폐쇄, 구역 반사(gag reflex) 저하로 인한 흡인, 저환기(hypoventilation)가 발생하기 쉽습니다. 특히 이 환자는 호흡수가 12회/분으로 느리고 의식이 저하되어 있어 자발 호흡만으로는 적절한 산소화와 이산화탄소 배출을 유지하지 못할 가능성이 높습니다. 따라서 기도를 확보하고 고농도 산소를 투여하여 동맥혈 산소포화도를 유지하는 것이 두개내압 상승을 막고 이차적 뇌손상을 예방하는 첫 단계입니다. 콜롬비아 외상성 뇌손상 합의 지침(BOOTStraP)에서도 병원 전 단계의 초기 처치로 기도·호흡·순환의 안정화와 산소화 유지를 핵심 원칙으로 제시하고 있습니다[1].

혼동 주의! 의식 상태 평가(보기 1번)와 척추 고정(보기 3번)도 중요한 처치이지만, 이 환자처럼 쿠싱 반응과 편측 동공 확대가 동반된 경우에는 기도와 호흡을 먼저 안정화한 뒤 시행해야 합니다. 의식 평가는 Glasgow Coma Scale(GCS) 점수를 확인하는 데 필요하지만 평가 자체가 생리적 악화를 막지는 못합니다. 척추 고정은 추락이나 계단 낙상 같은 둔상 기전에서 척수 손상을 예방하기 위해 필요하지만, 저산소증이 진행되는 환자에게 고정만 먼저 시행하면 뇌손상이 악화될 수 있습니다. 핵심! 두부 외상 환자에서 저산소증은 사망률을 높이는 가장 강력한 예후 인자 중 하나이므로, 기도 확보와 산소 투여가 모든 처치보다 우선입니다.

보기 4번의 머리를 낮추는 처치는 두개내압 상승 환자에게 금기입니다. 머리를 낮추면 정맥 환류가 감소하여 오히려 두개내압이 더 상승할 수 있습니다. 두개내압 상승이 의심될 때는 일반적으로 침대 머리 쪽을 30도 정도 올려 정맥 배액을 촉진합니다. 보기 5번의 정맥로 확보와 수액 투여는 순환 유지를 위해 필요할 수 있으나, 이 환자의 혈압은 170/95 mmHg로 저혈압이 아니며 오히려 두개내압 상승에 의한 반사성 고혈압입니다. 혼동 주의! 두부 외상 환자에서 저혈압은 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 떨어뜨리므로 반드시 교정해야 하지만, 고혈압을 적극적으로 낮추는 것도 뇌관류를 악화시킬 수 있어 병원 전 단계에서는 혈압을 급격히 낮추는 처치를 하지 않습니다. 수액은 저혈압이 동반된 경우에만 신중하게 투여합니다.

병원 전 응급마취 지침에서도 외상성 뇌손상 환자의 기도 관리와 산소화는 숙련된 제공자가 신속히 수행해야 할 핵심 중재로 강조됩니다[2]. 의식이 저하된 두부 외상 환자에서 기도 반사가 소실되면 위 내용물의 흡인 위험이 높아지고, 흡인성 폐렴이나 기도 폐쇄가 발생하면 저산소혈증이 빠르게 진행됩니다. 따라서 기도 유지와 산소 투여는 단순한 증상 완화가 아니라 두개내압 상승을 악화시키는 저산소혈증과 고이산화탄소혈증을 차단하는 적극적인 뇌보호 처치입니다. 현장에서 기도 확보를 위해 두부를 과도하게 젖히는 것은 경추 손상 가능성이 있으므로 턱 밀어올리기(jaw thrust)를 우선 적용하고, 필요 시 보조기구를 사용합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Second edition of the recommendations from the Colombian consensus committee for the management of traumatic brain injury in the prehospital setting, emergency department, surgery, and intensive care (Beyond one option for treatment of traumatic brain injury: A stratified protocol [BOOTStraP]).가이드라인Rubiano AM, Olaya SL, Ramírez CO, Noscue Montealegre E, Arias Osorio KJ, Pardo Carranza J, Diez Sepúlveda JC, Bustamante Cristancho A, Figueredo Sanabria DJ, Castillo García JL, Ciro JD, Rebolledo Maldonado CE, Pérez Velásquez BV, Zapata Lopera AF, Vargas Escamilla WR, Salgado Bello CF, Valdeblanquez Atencio JC, González W, Salazar A, Cardona-Collazos S, Loaiza-Cardona LM. (2026) · DOI: 10.1016/j.bas.2026.106046

- [2]Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists.가이드라인Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I, Avery P, Cowburn P, Lyon RM, Nordmann G, Pountney AJ, Scurr CFM, Wiles MD. (2026) · DOI: 10.1111/anae.70191

## 임상 시나리오

외상성 뇌손상 병원 전 처치쿠싱반사와 편측 동공산대 환자의 초기 접근
의식저하 TBI 환자에서 최우선은 기도 확보와 산소화이다. 저산소혈증과 고이산화탄소혈증은 뇌혈관을 확장시켜 두개내압을 급격히 악화시키는 이차적 뇌손상 요인이다.

쿠싱반사(고혈압 170/95 mmHg, 서맥 58회/분, 느린 호흡 12회/분)와 편측 동공산대는 천막 탈출에 의한 동안신경 압박을 시사하므로 신속한 처치가 필요하다.

두개내압 상승이 의심될 때 머리는 30도 정도 올려 정맥 배액을 촉진한다. 저혈압이 없는 한 수액 과다 투여는 피한다.

주의머리를 낮추는 처치는 정맥 환류를 감소시켜 두개내압을 오히려 상승시키므로 절대 금기이다. 척추 고정도 중요하지만 저산소증 교정보다 우선할 수 없다.

## 핵심 개념

- **쿠싱 반사** — 두개내압 상승 시 나타나는 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡의 삼징후로, 뇌간 압박이 진행 중임을 시사한다.
- **천막 탈출** — 두개내압 상승으로 뇌 조직이 천막을 넘어 이동하는 현상으로, 동안신경 압박에 의한 편측 동공 산대가 특징적이다.
- **이차적 뇌손상** — 초기 외상 후 저산소혈증, 고이산화탄소혈증, 저혈압 등에 의해 추가로 발생하는 뇌손상으로 예방이 가능하다.
- **동공 산대** — 동공이 확대된 상태로, 편측 산대와 빛반사 소실은 동안신경 압박을 시사하는 중요한 신경학적 징후이다.
- **BOOTStraP** — 콜롬비아 외상성 뇌손상 합의 지침으로, 병원 전 단계에서 기도·호흡·순환 안정화와 산소화 유지를 핵심 원칙으로 제시한다.

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