# 구급차 이송 중 의식이 저하된 두부 외상 환자에게 가장 먼저 확인해야 할 것은?

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> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

구급차 이송 중 의식이 저하된 두부 외상 환자에게 가장 먼저 확인해야 할 것은?

25세 남성이 교통사고 후 의식이 혼미해지고 호흡이 불규칙해졌다. 동공은 양쪽 모두 3mm로 대광반사가 느리다.

## 보기

1. 양쪽 상지의 운동 기능
2. 혈압과 심박수의 변화
3. 기도 개방성과 호흡 상태 **✔ 정답**
4. 두피 열상의 출혈 여부
5. 경추 보호대의 고정 상태

**정답: 3**

## 해설

의식 저하 환자에서는 기도 폐쇄와 호흡 부전이 생명을 위협하므로 ABC 순서에 따라 기도와 호흡을 먼저 평가한다. 신경학적 검사나 출혈 확인은 기도와 호흡이 안정된 후 시행한다.

## 심화 해설

두부 외상 환자의 병원전 단계 평가에서 가장 먼저 확인해야 할 항목은 기도 개방성과 호흡 상태입니다. 이는 단순한 순서 문제가 아니라, 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)에서 저산소증(hypoxia)이 이차성 뇌손상(secondary brain injury)을 유발하는 가장 강력하고 즉각적인 인자이기 때문입니다.

문제의 환자는 의식이 혼미하고 호흡이 불규칙해졌으며 동공 대광반사가 느려진 상태입니다. 이는 이미 일차성 뇌손상이 진행되어 뇌간 기능이 억제되고 있음을 시사합니다. 호흡이 불규칙하다는 소견은 호흡 중추가 위치한 뇌간의 압박이나 기능 저하를 반영할 수 있으며, 동시에 기도 보호 반사의 소실로 이어질 위험이 큽니다. 의식 저하 환자에서 혀 기저부의 후방 낙하, 구강 내 이물질, 분비물, 위 내용물의 역류 등은 모두 기도 폐쇄를 일으킬 수 있습니다. 기도가 막히면 수 분 내에 저산소혈증이 발생하고, 이는 뇌로 전달되는 산소 공급을 차단해 뇌허혈과 뇌부종을 악화시킵니다.

핵심! 중증 TBI의 병원전 처치와 응급실 초기 처치, 중환자실 처치 모두에서 공통적으로 강조되는 원칙은 저혈압(hypotension)과 저산소증(hypoxia)을 예방하여 이차성 뇌손상을 막는 것입니다. 근거 자료 [2]는 중증 TBI의 병원전, 초기 응급실, 이후 중환자실 관리가 모두 저혈압과 저산소증으로 인한 이차성 뇌손상의 회피에 초점을 맞춰야 한다고 명시합니다. 근거 자료 [4] 역시 중증 TBI 환자의 임상 관리가 이차적 손상(secondary insults)을 줄이고 기질 전달과 소비의 균형을 최적화하는 데 주안점을 둔다고 설명합니다.

병원전 단계에서 이 원칙을 적용하는 순서는 외상 환자 평가의 표준인 일차 평가(primary survey)의 ABCDE 순서와 일치합니다. A(Airway, 기도)와 B(Breathing, 호흡)가 C(Circulation, 순환)보다 선행하는 이유는, 기도와 호흡이 확보되지 않으면 아무리 순환을 평가하고 지혈을 해도 뇌로 산소가 전달될 수 없기 때문입니다. 특히 이 환자처럼 의식이 저하되고 호흡 양상이 불규칙한 경우에는 기도 폐쇄와 호흡 부전이 임박했을 가능성이 높으므로, 혈압과 심박수(보기 2번)나 운동 기능(보기 1번), 두피 열상 출혈(보기 4번), 경추 보호대 고정 상태(보기 5번)보다 기도와 호흡을 먼저 확인하고 개입해야 합니다.

근거 자료 [1]의 하노이 다기관 연구는 실제 병원전 처치의 질을 평가한 결과를 보여줍니다. 중등도-중증 TBI 환자 80명 중 EMS로 이송된 45명(56.3%) 가운데 산소 투여나 산소포화도 감시를 받은 환자는 14명(17.5%)에 불과했고, 혈압 관리가 이루어진 경우는 11명(13.8%)에 그쳤습니다. 전체 사망률은 27.5%(22/80)였습니다. 이는 병원전 단계에서 산소화와 혈역학 관리가 충분히 이루어지지 않을 경우 사망률이 높아질 수 있음을 시사하며, 응급구조사가 이송 중 산소포화도 감시와 기도 관리에 더 적극적으로 개입해야 하는 근거가 됩니다.

혼동 주의! 경추 보호대 고정 상태(보기 5번)는 외상 환자에서 매우 중요한 처치이지만, 이는 척수 손상의 악화를 방지하기 위한 척추 고정(spinal immobilization)의 영역입니다. 경추 고정이 불안정하면 이차성 척수 손상이 발생할 수 있으나, 의식 저하와 불규칙 호흡이 동반된 상황에서 즉시 생명을 위협하는 문제는 기도와 호흡입니다. 경추 고정 상태는 기도 확보를 시행할 때 경추를 중립 위치로 유지하는 방식으로 동시에 관리되어야 하며, 기도 평가보다 우선할 수는 없습니다.

두피 열상의 출혈(보기 4번)도 외부 출혈이 심하면 저혈량성 쇼크로 이어질 수 있어 중요하지만, 두피 열상 단독으로 성인에서 수 분 내 의식 저하를 악화시킬 만큼 대량 출혈을 일으키는 경우는 드뭅니다. 또한 외부 출혈은 순환(C) 평가 단계에서 직접 압박으로 조절할 수 있습니다. 혈압과 심박수(보기 2번)는 이차성 뇌손상의 또 다른 주요 인자인 저혈압을 발견하기 위해 반드시 평가해야 하지만, 기도와 호흡이 확보된 이후에 측정하고 교정하는 것이 순서상 타당합니다.

정리하면, 의식이 저하되고 호흡이 불규칙한 두부 외상 환자에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 기도 개방성과 호흡 상태입니다. TBI 환자에서 저산소증은 수 분 내에 비가역적인 이차성 뇌손상을 초래할 수 있으므로, 병원전 단계의 최우선 과제는 기도를 확보하고 적절한 산소화를 유지하는 것입니다. 이는 ABCDE 일차 평가의 원칙이자, 중증 TBI 관리의 핵심 목표인 이차성 뇌손상 예방을 위한 첫 단계입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Prehospital Emergency Care for Traumatic Brain Injury Patients in Hanoi: A Multicenter Study of Outcomes and Quality of Care.일반논문Hoang BH, Tran TL, Nguyen T, Luong QC, Dinh MM. (2026) · DOI: 10.1111/1742-6723.70338

- [2]Management and Challenges of Severe Traumatic Brain Injury.일반논문Rakhit S, Nordness MF, Lombardo SR, Cook M, Smith L, Patel MB (2021) · DOI: 10.1055/s-0040-1716493

- [4]Management of moderate to severe traumatic brain injury: an update for the intensivist.일반논문Meyfroidt G, Bouzat P, Casaer MP, Chesnut R, Hamada SR, Helbok R (2022) · DOI: 10.1007/s00134-022-06702-4

## 임상 시나리오

두부 외상 환자 병원전 기도·호흡 관리의식 저하 환자에서 이차성 뇌손상 예방을 위한 우선순위
의식이 저하된 두부 외상 환자는 기도 개방성과 호흡 상태를 가장 먼저 확인한다. 혀 기저부 후방 낙하, 분비물, 이물질, 위 내용물 역류가 기도 폐쇄를 일으킬 수 있으며, 저산소증은 수 분 내에 뇌허혈과 뇌부종을 악화시킨다.

호흡이 불규칙하거나 동공 대광반사가 느린 경우 뇌간 기능 저하를 시사하므로 기도 보호 반사 소실에 대비해야 한다. 일차 평가 A(기도)와 B(호흡)를 C(순환)보다 먼저 수행하는 이유는 기도와 호흡이 확보되지 않으면 뇌로 산소가 전달될 수 없기 때문이다.

병원전 단계에서는 산소포화도 감시와 산소 투여를 적극적으로 시행하고, 필요 시 기도 확보술을 적용한다. 저산소증과 저혈압을 예방하는 것이 중증 외상성 뇌손상 환자의 사망률을 낮추는 핵심 원칙이다.

주의의식 저하 환자에서 경추 손상이 의심되더라도 기도 확보가 지연되어서는 안 된다. 경추 고정을 유지하면서 턱 밀어올리기(jaw thrust) 등으로 기도를 개방하고, 흡인 위험이 높은 경우 신속히 기도 관리에 들어가야 한다.

## 핵심 개념

- **이차성 뇌손상** — 일차 손상 후 저산소증, 저혈압, 뇌부종 등으로 발생하는 추가적인 뇌 손상으로, 병원전 단계에서 예방이 핵심이다.
- **일차 평가** — 외상 환자 평가의 표준 순서로 A(기도), B(호흡), C(순환), D(신경학적 상태), E(노출) 순으로 진행한다.
- **저산소증** — 혈중 산소 농도가 낮아진 상태로, 뇌손상 환자에서 뇌허혈과 뇌부종을 악화시키는 주요 인자이다.
- **기도 보호 반사** — 기도로 이물질이 들어가는 것을 막는 반사 작용으로, 의식 저하 시 소실되어 흡인의 위험이 커진다.
- **대광반사** — 빛에 대한 동공의 수축 반응으로, 뇌간 기능을 평가하는 지표이며 느려지면 뇌간 압박이나 기능 저하를 시사한다.

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