# 구급차로 이송 중 61세 남성이 갑자기 의식이 저하되고 우측 팔다리를 움직이지 못한다. 위 신경학적 검진 소견을 종합할 때, 가장 먼저 의심해야 할 원인은?

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> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

구급차로 이송 중 61세 남성이 갑자기 의식이 저하되고 우측 팔다리를 움직이지 못한다. 위 신경학적 검진 소견을 종합할 때, 가장 먼저 의심해야 할 원인은?

| 항목 | 관찰된 소견 |
| --- | --- |
| 의식 수준 | 혼미(stupor) — 통증 자극에만 눈을 뜨고, 간단한 지시에 따르지 못함 |
| 동공 | 우측 동공 5mm, 좌측 동공 3mm, 우측 대광반사 저하 |
| 운동 반응 | 좌측 상·하지에 통증을 주면 회피 반응, 우측 상·하지는 움직임 없음 |
| 언어 | 신음 소리만 내며 의미 있는 말 못함 |
| 활력징후 | 혈압 182/104 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 12회/분(불규칙), SpO2 96% |

## 보기

1. 고혈압성 뇌출혈로 인한 우측 편마비와 동공 이상 **✔ 정답**
2. 좌측 중대뇌동맥 경색으로 인한 우측 편마비와 의식 저하
3. 저혈당으로 인한 의식 저하와 국소 신경학적 결손
4. 약물 중독으로 인한 의식 저하와 동공 이상
5. 뇌간 경색으로 인한 의식 저하와 사지 마비

**정답: 1**

## 해설

환자는 갑자기 발생한 의식 저하, 우측 편마비, 우측 동공 확대 및 대광반사 저하, 고혈압(182/104 mmHg), 서맥(58회/분), 불규칙 호흡을 보인다. 이는 두개내압 상승을 동반한 고혈압성 뇌출혈(특히 좌측 기저핵 또는 피질하 출혈)의 전형적인 소견이다. 동공 이상(우측 확대)은 편마비와 같은 쪽(동측)의 공간점유병변으로 인한 동안신경 압박 또는 천막탈출 징후일 수 있다. 좌측 중대뇌동맥 경색도 우측 편마비를 일으킬 수 있지만, 급성기에는 동공 이상이 흔하지 않고 혈압이 이렇게 급격히 상승하며 서맥과 불규칙 호흡(쿠싱 반사)을 동반하는 경우는 출혈성 병변에서 더 전형적이다. 저혈당은 국소 신경학적 결손을 일으킬 수 있으나 동공 이상과 고혈압·서맥 패턴은 설명하지 못한다. 약물 중독은 대개 양측성 동공 이상이나 의식 저하를 보이며 편마비는 드물다. 뇌간 경색은 사지 마비와 의식 저하를 일으킬 수 있으나 동공 이상은 양측성으로 나타나는 경우가 많고, 편측 동공 확대는 오히려 천막상부 병변의 징후이다.

## 심화 해설

편측 동공 확대와 대광반사 저하, 그리고 반대편 편마비가 동시에 관찰될 때는 칼집뇌탈출(uncal herniation)을 가장 먼저 의심해야 합니다. 이 환자는 우측 동공이 5 mm로 확대되어 있고 우측 대광반사가 저하되어 있으며, 좌측 팔다리는 통증에 회피 반응을 보이지만 우측 팔다리는 움직임이 없는 편마비 양상입니다. 여기에 의식 수준이 혼미(stupor)까지 떨어져 있고 혈압 182/104 mmHg, 맥박 58회/분, 불규칙한 호흡 12회/분이 함께 나타난 것은 두개내압 상승과 뇌탈출이 진행 중임을 보여주는 소견입니다.

병태생리적 기전

칼집뇌탈출은 두개내압(intracranial pressure, ICP)이 지속적으로 상승하여 측두엽의 칼집이웃(uncus)이 천막절흔(tentorial notch)을 통해 아래쪽으로 밀려 내려가는 현상입니다. 칼집이웃은 측두엽의 해마곁이랑(parahippocampal gyrus) 앞안쪽 부분을 이루는 구조물로, 천막(tentorium cerebelli) 위쪽 공간인 천막위구획에 위치합니다. 이 구조물이 천막절흔을 통과해 내려가면 그 주변을 지나는 중요한 신경혈관 구조물들을 압박하게 됩니다 [1].

가장 먼저 압박받는 구조물 중 하나가 눈돌림신경(oculomotor nerve, 제3뇌신경)입니다. 눈돌림신경은 중뇌의 앞쪽에서 나와 천막절흔 부위를 지나기 때문에, 칼집이웃이 밀려 내려오면 신경이 눌리거나 늘어나게 됩니다. 눈돌림신경에는 동공을 수축시키는 부교감신경 섬유가 신경 바깥쪽에 분포하고 있어 압박에 먼저 손상받습니다. 그 결과 동공 수축 기능이 마비되면서 동공 확대(mydriasis)와 대광반사 저하가 나타납니다. 이 환자에서 우측 동공이 5 mm로 확대되고 대광반사가 저하된 것은 우측 눈돌림신경이 압박받고 있다는 직접적인 신호입니다.

이어서 칼집이웃이 중뇌의 대뇌다리(cerebral peduncle)를 압박하면, 그 안을 지나는 겉질척수로(corticospinal tract)가 손상됩니다. 겉질척수로는 숨뇌의 피라미드 교차(pyramidal decussation)에서 반대편으로 교차하므로, 한쪽 대뇌다리가 눌리면 반대편 팔다리에 편마비가 발생합니다. 이 환자는 우측 동공 이상과 함께 좌측이 아닌 우측 편마비를 보이는데, 이는 우측 칼집뇌탈출이 우측 대뇌다리를 압박하여 좌측 겉질척수로가 손상된 결과로 해석할 수 있습니다. 다만 임상에서는 압박이 심해지면 반대편 대뇌다리가 천막 가장자리에 �리는 커노한 노치(Kernohan’s notch) 현상으로 동측 편마비가 나타날 수도 있어, 편마비의 방향만으로 병변의 좌우를 단정해서는 안 됩니다.

활력징후가 말해주는 것

의식 저하와 국소 신경학적 결손에 더해 혈압 상승, 서맥, 불규칙 호흡이 함께 나타나는 것은 쿠싱 반사(Cushing reflex)로 설명할 수 있습니다. 두개내압이 상승하면 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 유지하기 위해 전신 혈압이 반사적으로 상승하고, 이에 대한 보상으로 맥박이 느려지며, 숨뇌의 호흡 중추가 압박받으면서 호흡이 불규칙해집니다. 이 환자의 혈압 182/104 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 12회/분(불규칙)은 모두 이러한 두개내압 상승의 말기 징후에 해당합니다. 핵심! 의식 저하 + 고혈압 + 서맥 + 불규칙 호흡은 두개내압 상승의 전형적인 조합으로, 병원 전 단계에서 반드시 인지해야 할 소견입니다.

보기 감별

| 보기 | 감별 포인트 |
| --- | --- |
| 1. 고혈압성 뇌출혈로 인한 우측 편마비와 동공 이상 | 고혈압성 뇌출혈이 우측 대뇌반구에 발생하면 좌측 편마비가 기대되지만, 혈종이 커져 칼집뇌탈출을 일으키면 동측 동공 확대와 함께 반대편 혹은 동측 편마비가 나타날 수 있습니다. 의식 저하, 동공 이상, 편마비, 쿠싱 반사가 모두 합치하는 가장 타당한 설명입니다. |
| 2. 좌측 중대뇌동맥 경색 | 좌측 중대뇌동맥 경색은 우측 편마비와 실어증을 일으킬 수 있으나, 초기에 동공 이상이 뚜렷하지 않고 대광반사 저하도 흔하지 않습니다. 의식 저하가 급격히 진행하고 동공이 확대된 것은 단순 경색보다는 종괴 효과(mass effect)에 의한 뇌탈출을 시사합니다. |
| 3. 저혈당 | 저혈당은 의식 저하와 드물게 국소 신경학적 결손을 보일 수 있으나, 동공 크기 차이와 대광반사 저하, 쿠싱 반사는 설명하지 못합니다. |
| 4. 약물 중독 | 약물 중독은 의식 저하와 동공 이상을 일으킬 수 있지만, 편마비와 쿠싱 반사 같은 명확한 편측 신경학적 징후는 설명하기 어렵습니다. |
| 5. 뇌간 경색 | 뇌간 경색은 의식 저하와 사지 마비, 동공 이상을 일으킬 수 있으나, 이 환자처럼 한쪽 팔다리만 움직이지 않는 편마비보다는 양측성 징후나 뇌신경 마비가 동반되는 경우가 많습니다. 급격한 두개내압 상승을 시사하는 쿠싱 반사도 뇌간 경색 단독으로는 초기에 잘 나타나지 않습니다. |

병원 전 단계에서의 적용

구급차 이송 중 의식이 급격히 저하되고 편측 동공 확대와 편마비가 나타난다면, 이는 두개내압 상승이 보상 한계를 넘어 뇌탈출로 진행하고 있다는 응급 신호입니다. 칼집뇌탈출은 두개내 보상 기전의 최종 실패를 의미하며, 신속한 감압이 이루어지지 않으면 비가역적인 뇌손상으로 이어질 수 있습니다 [1]. 급성 경막하혈종(subdural hematoma)처럼 수술로 제거 가능한 병변에서 칼집뇌탈출이 발생한 경우에도 빠른 감압이 이루어지면 신경학적 회복이 가능했다는 보고가 있습니다 . 또한 의식 저하 환자에서 뇌부종이 광범위하게 진행하여 칼집뇌탈출로 이어질 수 있으므로, 초기 평가에서 의식 수준의 변화를 연속적으로 관찰하는 것이 중요합니다 .

혼동 주의! 동공 확대가 있는 쪽이 병변의 방향을 가리킵니다. 우측 동공이 확대되고 대광반사가 저하되었다면 우측 칼집뇌탈출을 먼저 의심해야 하며, 편마비의 방향은 압박의 진행 정도에 따라 반대편일 수도, 같은 쪽일 수도 있습니다. 핵심! 의식 저하 + 편측 동공 확대 + 편마비 + 쿠싱 반사는 병원 전 단계에서 가장 높은 우선순위로 대처해야 할 신경학적 응급 상황입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Uncal Herniation일반논문Hall WA, Munakomi S. (2026)

## 임상 시나리오

칼집뇌탈출 의심 환자 병원 전 대응동공 비대칭과 편마비를 동반한 의식 저하
이송 중 의식 저하와 함께 일측 동공 확대·대광반사 저하, 그리고 반대편 편마비가 관찰되면 칼집뇌탈출을 가장 먼저 의심해야 한다. 동공 이상이 나타난 쪽이 병변 쪽이며, 편마비는 반대편에 오는 것이 전형적이다.

활력징후에서 수축기 혈압 180 mmHg 이상, 맥박 60회/분 미만, 불규칙 호흡이 함께 나타나면 쿠싱반사로 보아 두개내압 상승이 진행 중임을 인지해야 한다. 이는 뇌탈출이 임박했음을 시사하는 응급 소견이다.

병원 전 단계에서는 기도 확보와 산소 투여를 우선하고, 머리를 30도 정도 올려 정맥 환류를 돕는다. 과환기는 신경외과적 처치가 가능한 병원 도착 전까지 일시적으로만 고려할 수 있으며, 목적 병원은 신경외과·뇌혈관 중재가 가능한 센터로 신속히 이송해야 한다.

주의편마비의 방향만으로 병변 쪽을 단정하지 말 것. 압박이 심해지면 커노한 노치 현상으로 동측 편마비가 나타날 수 있어, 동공 이상 쪽을 기준으로 판단하고 반복적인 신경학적 평가를 시행해야 한다.

## 핵심 개념

- **칼집뇌탈출** — 측두엽 칼집이웃이 천막절흔을 통해 아래로 밀려 내려가 눈돌림신경과 대뇌다리를 압박하는 응급 상태
- **눈돌림신경마비** — 제3뇌신경 압박으로 동공 확대와 대광반사 저하가 나타나며, 부교감신경 섬유가 먼저 손상된다
- **쿠싱반사** — 두개내압 상승 시 뇌관류압 유지를 위해 혈압 상승, 서맥, 불규칙 호흡이 나타나는 반사
- **겉질척수로** — 대뇌다리를 지나 숨뇌 피라미드 교차에서 반대편으로 교차하여 팔다리 운동을 담당하는 신경로
- **커노한 노치** — 심한 뇌탈출 시 반대편 대뇌다리가 천막 가장자리에 눌려 동측 편마비가 나타나는 현상

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