# 응급구조사가 60세 남성의 흉통을 평가하고 있다. 환자는 2일 전부터 계단을 오를 때 가슴이 조이는 듯한 통증이 있었고, 오늘 아침에는 안정 시에도 같은 통증이 20분간 지속되었다. 활력징후는 혈압 138/88 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 환자가 니트로글리세린 설하정을 휴대하고 있다면, 이 환자에게 가장 적절한 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=682135  
> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

응급구조사가 60세 남성의 흉통을 평가하고 있다. 환자는 2일 전부터 계단을 오를 때 가슴이 조이는 듯한 통증이 있었고, 오늘 아침에는 안정 시에도 같은 통증이 20분간 지속되었다. 활력징후는 혈압 138/88 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 환자가 니트로글리세린 설하정을 휴대하고 있다면, 이 환자에게 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 니트로글리세린 설하정을 투여하지 않고 즉시 12유도 심전도를 시행한다.
2. 니트로글리세린 설하정을 씹어서 복용하도록 한다.
3. 니트로글리세린 설하정을 1정 투여하고 5분 후에도 통증이 지속되면 1정 더 투여한다. **✔ 정답**
4. 니트로글리세린 설하정을 투여하지 않고 아스피린을 씹어서 복용시킨다.
5. 니트로글리세린 설하정을 투여하고 통증이 완화되면 귀가시킨다.

**정답: 3**

## 해설

안정형 협심증 환자에서 니트로글리세린 설하정은 1정 투여 후 5분 간격으로 최대 3정까지 반복 투여할 수 있다. 이 환자는 안정 시에도 통증이 20분 지속되었지만 혈역학적으로 안정적이고 니트로글리세린 금기(저혈압, 우심실 경색 등)가 없으므로 우선 니트로글리세린을 투여하고 통증이 지속되면 반복 투여한다. 12유도 심전도는 병원에서 시행하며, 응급구조사 2급은 심전도를 측정할 수 없다.

## 심화 해설

불안정 협심증(unstable angina)은 안정 시에도 흉통이 발생하거나, 기존 협심증 양상이 악화된 상태로 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 스펙트럼에 포함됩니다. 이 환자는 2일 전부터 계단을 오를 때 흉통이 있었고, 오늘 아침에는 안정 시에도 같은 통증이 20분간 지속되었으므로 불안정 협심증 가능성이 높습니다. 병원 전 단계에서 응급구조사가 취할 처치는 니트로글리세린 설하정을 1정 투여하고 5분 후에도 통증이 지속되면 1정 더 투여하는 것입니다.

니트로글리세린(nitroglycerin, NTG)은 정맥 확장과 관상동맥 확장을 통해 심근 산소요구량을 줄이고 관상동맥 혈류를 개선합니다. 불안정 협심증에서 NTG는 허혈성 흉통을 완화하는 1차 약물입니다. 근거 자료[3]에 따르면, 불안정 협심증 환자에게 NTG를 정맥 투여했을 때 허혈 사건 발생이 감소하였고, 이는 NTG가 허혈 완화에 효과적임을 보여줍니다. 병원 전 단계에서는 정맥 투여 대신 설하정이나 스프레이 제형을 사용합니다. 근거 자료[4]에서는 불안정 협심증 환자에게 NTG 스프레이를 설하 투여했을 때 통증 강도가 유의하게 감소했음을 확인했습니다. 따라서 설하 NTG 투여는 이 환자에게 적절한 초기 처치입니다.

혼동 주의! 니트로글리세린 설하정은 씹어서 복용하는 약이 아닙니다. 설하정은 혀 아래에 넣고 녹여서 점막을 통해 흡수되어야 간 초회통과 효과를 피하고 빠르게 작용할 수 있습니다. 씹어서 복용하면 흡수 속도와 생체이용률이 달라져 효과가 불충분하거나 예측하기 어려워집니다.

투여 간격은 5분입니다. 첫 투여 후 5분이 지나도 흉통이 지속되면 두 번째 설하정을 투여할 수 있습니다. 다만 핵심! 혈압이 수축기 90 mmHg 미만으로 떨어지거나, 통증이 완전히 사라졌다면 추가 투여하지 않습니다. 이 환자의 혈압은 138/88 mmHg로 NTG 투여에 금기가 되는 저혈압 상태가 아니므로 투여가 가능합니다.

니트로글리세린 투여 후 통증이 완화되더라도 귀가시키면 안 됩니다. 근거 자료[1]은 20분 이상 지속되고 설하 NTG에 반응하지 않는 흉통 환자는 심근경색이나 사망의 전조일 수 있으므로 입원하여 집중 치료를 받아야 한다고 명시합니다. 또한 근거 자료[2]에서도 불안정 협심증/비ST분절상승 심근경색 환자는 입원이 필요하다고 권고합니다. 통증 완화는 일시적일 수 있고, 불안정 협심증은 언제든 심근경색으로 진행할 수 있기 때문입니다. 따라서 증상이 호전되어도 병원 이송은 필수입니다.

아스피린은 ACS가 의심되는 환자에게 가능한 한 빨리 투여해야 하는 중요한 약물이지만, 니트로글리세린 투여를 배제하고 아스피린만 투여하는 것은 적절하지 않습니다. 두 약물은 서로 다른 기전으로 작용합니다. NTG는 증상 완화와 허혈 감소를 목표로 하고, 아스피린은 혈소판 응집을 억제하여 혈전 진행을 막습니다. 병원 전 단계에서는 두 약물을 모두 사용할 수 있으며, NTG 투여가 우선 금기가 아니라면 흉통 완화를 위해 먼저 시도합니다.

12유도 심전도(ECG)는 ACS 평가에서 필수적인 검사입니다. 그러나 혼동 주의! 심전도를 시행한다고 해서 NTG 투여를 보류해서는 안 됩니다. 병원 전 단계에서는 ECG를 신속히 시행하면서 동시에 NTG 투여를 진행할 수 있습니다. ECG는 ST분절 상승 여부를 확인하여 재관류 요법이 필요한 ST분절상승 심근경색(STEMI)인지, 비ST분절상승 ACS인지 감별하는 데 중요하지만, NTG 투여를 지연시킬 이유가 되지 않습니다.

| 구분 | 안정 협심증 | 불안정 협심증 |
| --- | --- | --- |
| 발생 조건 | 운동·스트레스 시 | 안정 시에도 발생하거나 빈도·강도 증가 |
| 지속 시간 | 보통 5분 이내 | 20분 이상 지속 가능 |
| NTG 반응 | 대개 잘 반응 | 반응이 불충분하거나 일시적일 수 있음 |
| 의의 | 고정 협착에 의한 수요-공급 불균형 | 죽상경화반 파열·혈전 형성으로 심근경색 진행 위험 |

이 환자에서 가장 중요한 점은 안정 시 흉통이 20분간 지속되었다는 사실 자체가 불안정 협심증을 강하게 시사하며, 이는 심근경색으로 진행할 수 있는 응급 상태라는 것입니다. 따라서 NTG 설하정 투여로 증상을 완화하면서도, 반드시 병원으로 이송하여 12유도 ECG, 심근효소 검사, 추가적인 약물 치료와 관상동맥 중재술 여부를 평가해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Unstable angina.일반논문Prisant LM, Houghton JL, Bottini PB, Carr AA (1994) · DOI: 10.1080/00325481.1994.11945876

- [2]Treatment of unstable angina pectoris/non-ST-segment elevation myocardial infarction in elderly patients.일반논문Aronow WS (2003) · DOI: 10.1093/gerona/58.10.m927

- [3]Intravenous nitroglycerin reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study.일반논문Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, Henriksson P, Nyquist O, Sylvén C (1998) · DOI: 10.1046/j.1365-2796.1998.00253.x

- [4]Pain scoring--a method for assessing acute antianginal therapy comparison of the response to acute sublingual administration of an isosorbide dinitrate tablet, isosorbide dinitrate spray and nitroglycerin spray in unstable angina.일반논문Shotan A, Brill Z, Matetzky S, Shachar A, Feigenberger Z, Hod H (1998) · DOI: 10.1159/000006782

## 임상 시나리오

병원 전 불안정 협심증 흉통 처치설하 니트로글리세린 투여 프로토콜
안정 시 흉통이 20분 이상 지속되거나 기존 협심증 양상이 악화된 경우 불안정 협심증을 의심한다. 수축기 혈압이 90 mmHg 이상이면 니트로글리세린 설하정 1정을 혀 아래에 투여한다.

첫 투여 후 5분이 지나도 흉통이 지속되면 1정을 추가 투여할 수 있다. 투여 전후로 혈압을 확인하여 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 떨어지면 추가 투여를 중단한다.

주의설하정은 씹어서 복용하면 안 되며, 혀 아래에서 녹여 점막으로 흡수시켜야 한다. 통증이 완화되어도 불안정 협심증은 심근경색으로 진행할 수 있으므로 반드시 병원으로 이송해야 한다.

## 핵심 개념

- **불안정 협심증** — 안정 시에도 흉통이 발생하거나 기존 협심증 양상이 악화된 상태로, 급성 관상동맥 증후군의 한 형태이다.
- **니트로글리세린** — 정맥 및 관상동맥을 확장시켜 심근 산소요구량을 줄이고 관상동맥 혈류를 개선하는 약물이다.
- **설하정** — 혀 아래에 넣고 녹여 점막으로 흡수시키는 제형으로, 간 초회통과 효과를 피해 빠르게 작용한다.
- **급성 관상동맥 증후군** — 관상동맥의 혈전으로 인해 심근 허혈이 발생하는 응급 질환군으로, 불안정 협심증과 심근경색을 포함한다.

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