# 75세 여성이 식사 중 갑자기 말을 못 하고 오른쪽 팔다리에 힘이 빠지는 증상을 보였다. 가족이 119에 신고했고, 증상 발생 25분 후 응급구조사가 도착했다. 환자는 의식이 명료하지만 얼굴이 오른쪽으로 처져 있고, 오른쪽 팔을 들지 못한다. 혈압 165/95 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 산소포화도 96%이다. 이 환자에게 가장 적절한 현장 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=677440  
> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

75세 여성이 식사 중 갑자기 말을 못 하고 오른쪽 팔다리에 힘이 빠지는 증상을 보였다. 가족이 119에 신고했고, 증상 발생 25분 후 응급구조사가 도착했다. 환자는 의식이 명료하지만 얼굴이 오른쪽으로 처져 있고, 오른쪽 팔을 들지 못한다. 혈압 165/95 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 산소포화도 96%이다. 이 환자에게 가장 적절한 현장 처치는?

## 보기

1. 혈압을 낮추기 위해 환자가 복용 중인 혈압약을 투여한다.
2. 똑바로 눕히고 다리를 15~30도 올린 자세를 취해준다.
3. 기도를 유지하기 위해 머리를 뒤로 젖히고 턱을 들어 올린다.
4. 반좌위로 앉히고 산소를 2 L/min으로 투여한다.
5. 의식 변화를 관찰하며 가능한 빨리 뇌졸중 센터로 이송한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

급성 뇌졸중이 의심되는 환자는 신속한 병원 이송이 가장 중요하며, 현장에서 혈압을 적극적으로 낮추거나 약물을 투여하지 않는다. 의식이 명료하고 호흡이 안정적이므로 기도 조작이나 특별한 자세보다는 이송 중 신경학적 상태 변화를 관찰하며 뇌졸중 센터로 이송하는 것이 우선이다.

## 심화 해설

병원전 단계에서 급성 뇌졸중이 의심되는 환자의 처치 우선순위는 현장 체류 시간 최소화와 신속한 재관류 치료 가능 병원으로의 이송에 있다. AHA/ASA 가이드라인은 병원전 단계에서 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중을 감별할 수 없으므로, 혈압 강하와 같은 병원 내 치료를 현장에서 시도하는 것을 권고하지 않는다[1]. 환자는 증상 발생 25분 이내에 구조대가 도착한 초급성기 뇌졸중 의심 사례로, 혈전용해술(tissue plasminogen activator, tPA)이나 혈관내 혈전제거술(endovascular thrombectomy)의 치료 시간창(time window) 안에 도착할 가능성을 높이는 것이 가장 중요한 현장 목표이다.

환자의 신경학적 소견은 얼굴 마비, 오른쪽 팔다리 위약, 언어 장애로 급성 뇌졸중 선별 도구에서 양성에 해당한다. 혈압 165/95 mmHg는 급성기 뇌졸중에서 흔히 관찰되는 반응성 상승이나 자동조절(autoregulation) 변화의 결과일 수 있으며, 병원전 단계에서 이를 적극적으로 낮추는 것은 뇌관류압을 떨어뜨려 허혈성 뇌졸중의 경우 반음영(penumbra) 조직을 추가로 손상시킬 위험이 있다[1]. 2024년 발표된 무작위 연구에서도 구급차 내 초기 혈압 강하가 미분류 급성 뇌졸중 환자의 기능적 예후를 개선하지 못했고, 오히려 위해 가능성이 제기되었다[3]. 따라서 보기 1번의 혈압약 투여는 병원전 단계에서 근거가 없는 처치이다.

기도와 호흡 관리 측면에서 이 환자는 의식이 명료하고 호흡 18회/분, 산소포화도 96%로 측정되어 적극적 기도 유지술이나 산소 투여의 적응증에 해당하지 않는다. AHA/ASA 지침은 산소포화도가 94% 미만으로 떨어질 때만 산소를 보충하도록 권고하며, 정상 산소포화도를 보이는 뇌졸중 환자에게 고농도 산소를 일률적으로 투여하는 것은 오히려 산화 스트레스를 증가시킬 수 있다[1]. 혀가 기도를 막는 경우가 아니라면 머리를 뒤로 젖히고 턱을 들어 올리는 두부후굴-하악거상(head tilt-chin lift) 자세는 불필요하며, 뇌졸중 환자에서 경추 손상 가능성을 배제할 수 없는 상황에서는 신중해야 한다. 보기 3번과 4번은 이 환자의 임상 양상에 비추어 우선순위가 낮다.

보기 2번의 하지 거상 자세는 쇼크가 의심되는 저혈량 상태에서 일시적으로 정맥 환류를 늘리기 위한 방법이다. 이 환자는 혈압이 상승되어 있고 쇼크 징후가 없으므로 적용 근거가 없다. 오히려 똑바로 눕히는 자세는 연하 장애가 동반된 뇌졸중 환자에서 흡인 위험을 높일 수 있어 주의가 필요하다.

핵심! 병원전 뇌졸중 처치의 본질은 신속한 뇌졸중 선별, 수습 시간 단축, 뇌졸중 센터로의 직접 이송, 그리고 수신 병원에 대한 사전 통보(pre-notification)이다[2][4]. 사전 통보가 이루어지면 병원은 도착 전에 CT 촬영실과 뇌졸중팀을 준비할 수 있어 door-to-needle time과 door-to-puncture time을 단축할 수 있다[4]. 이송 중에는 신경학적 악화를 조기에 발견하기 위해 의식 수준, 동공, 운동 기능, 언어 능력을 반복적으로 평가해야 하며, 갑작스러운 의식 저하가 나타나면 기도 반사 소실과 저환기를 대비해 기도 개방과 산소 투여를 준비한다.

혼동 주의! 혈압이 높다고 해서 병원전 단계에서 혈압을 낮추는 것은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중이 감별되지 않은 상황에서 뇌관류를 악화시킬 수 있다. 급성 뇌졸중에서 혈압 조절은 CT로 출혈 여부를 확인한 뒤 병원 내에서 시행하는 처치이다[1][3]. 병원전 단계에서 응급구조사가 할 수 있는 가장 효과적인 중재는 약물 투여가 아니라 이송 체계의 최적화임을 기억해야 한다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.가이드라인Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K (2019) · DOI: 10.1161/STR.0000000000000211

- [2]Prehospital Stroke Care Part 2: On-Scene Evaluation and Management by Emergency Medical Services Practitioners.일반논문Richards CT, Oostema JA, Chapman SN, Mamer LE, Brandler ES, Alexandrov AW (2023) · DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.039792

- [3]Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke.일반논문Li G, Lin Y, Yang J, Anderson CS, Chen C, Liu F (2024) · DOI: 10.1056/NEJMoa2314741

- [4]Prehospital Stroke Care Part 1: Emergency Medical Services and the Stroke Systems of Care.일반논문Zachrison KS, Nielsen VM, de la Ossa NP, Madsen TE, Cash RE, Crowe RP (2023) · DOI: 10.1161/STROKEAHA.122.039586

## 임상 시나리오

병원전 급성 뇌졸중 처치현장 체류 최소화와 신속한 뇌졸중 센터 이송
급성 뇌졸중이 의심되면 FAST 선별 후 현장 체류 시간을 최소화하고, 재관류 치료가 가능한 뇌졸중 센터로 직접 이송한다. 증상 발생 4.5시간 이내 혈전용해술, 24시간 이내 혈관내 혈전제거술의 시간창을 고려한다.

병원전 단계에서는 허혈성과 출혈성 뇌졸중을 감별할 수 없으므로 혈압 강하를 시도하지 않는다. 급성기 혈압 상승은 뇌 자동조절의 반응일 수 있어 적극적 강하 시 반음영 조직의 추가 손상을 초래할 수 있다.

산소는 산소포화도 94% 미만일 때만 투여한다. 의식이 명료하고 산소포화도가 정상이면 적극적 기도 유지술이나 산소 투여가 필요하지 않으며, 고농도 산소는 산화 스트레스를 증가시킬 수 있다.

주의이송 중 신경학적 악화를 조기에 발견하기 위해 의식 수준과 운동 기능을 반복 평가하고, 수신 병원에 사전 통보하여 CT실과 뇌졸중팀이 준비되도록 한다. 연하 장애가 동반될 수 있어 흡인 예방을 위해 구강 섭취를 금지한다.

## 핵심 개념

- **FAST** — 뇌졸중 선별 도구로 Face(얼굴 마비), Arm(팔 위약), Speech(언어 장애), Time(증상 발생 시간)을 확인한다.
- **반음영** — 허혈 중심부 주변의 혈류가 감소했으나 아직 괴사하지 않은 뇌 조직으로, 신속한 재관류로 회복 가능한 부위이다.
- **혈전용해술** — tPA를 정맥 투여하여 혈전을 녹이는 치료로, 증상 발생 4.5시간 이내에 시행할 수 있다.
- **혈관내 혈전제거술** — 카테터를 이용해 막힌 뇌혈관에서 혈전을 직접 제거하는 시술로, 증상 발생 24시간 이내 일부 환자에서 시행 가능하다.
- **사전 통보** — 이송 중 수신 병원에 환자 정보를 미리 알려 CT실과 뇌졸중팀을 준비시켜 치료 시간을 단축하는 절차이다.

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