# 의식이 명료한 72세 여성이 갑자기 시작된 심한 두통과 구토를 호소하며 구급차에 실려 왔다. 환자는 평소 고혈압 약을 복용 중이며, 1시간 전부터 목이 뻣뻣해지고 빛에 예민해졌다. 활력징후는 혈압 210/120 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 14회/분, 산소포화도 97%이다. 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

의식이 명료한 72세 여성이 갑자기 시작된 심한 두통과 구토를 호소하며 구급차에 실려 왔다. 환자는 평소 고혈압 약을 복용 중이며, 1시간 전부터 목이 뻣뻣해지고 빛에 예민해졌다. 활력징후는 혈압 210/120 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 14회/분, 산소포화도 97%이다. 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 머리를 30도 정도 올리고 조용한 환경을 유지하며 신속히 이송한다. **✔ 정답**
2. 고혈압을 교정하기 위해 환자가 휴대한 니트로글리세린을 설하 투여한다.
3. 목이 뻣뻣하므로 경추 손상을 의심하여 경추 보호대를 적용한다.
4. 구토로 인한 탈수를 예방하기 위해 경구로 수분을 공급한다.
5. 뇌압을 낮추기 위해 머리를 평평하게 하고 다리를 올린다.

**정답: 1**

## 해설

갑작스러운 심한 두통, 구토, 목 경직, 광선공포증은 지주막하 출혈의 전형적인 증상이다. 병원 전 단계에서는 머리를 30도 정도 올려 두개내압 상승을 완화하고, 자극을 최소화하며 신속히 신경외과적 처치가 가능한 병원으로 이송해야 한다. 혈압이 높더라도 뇌관류압 유지를 위해 함부로 강압제를 투여하지 않으며, 니트로글리세린은 두개내압을 더욱 상승시킬 수 있다. 목 경직은 수막 자극 증상이므로 경추 손상과 무관하게 경추 보호대를 적용할 필요는 없다.

## 심화 해설

지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)이 강력히 의심되는 환자입니다. 갑자기 시작된 심한 두통(thunderclap headache), 구토, 목 경직(neck stiffness), 빛에 대한 과민(photophobia)은 SAH의 전형적인 증상이며, 고혈압 병력과 혈압 210/120 mmHg, 맥박 58회/분(반사성 서맥)은 뇌압 상승과 SAH를 뒷받침합니다. SAH는 지주막(arachnoid)과 연막(pia mater) 사이 공간으로의 출혈로, 가장 흔한 원인은 두개내 동맥류(intracranial aneurysm) 파열입니다 [3].

병원전 단계에서 SAH가 의심되는 환자에게 가장 중요한 처치는 머리를 30도 정도 올려 뇌정맥 배액을 돕고, 조용하고 어두운 환경을 유지하여 재출혈과 뇌압 상승을 유발하는 자극을 최소화하면서 신속히 이송하는 것입니다. 두개내압(intracranial pressure, ICP)이 상승한 환자에서 머리를 평평하게 하거나 다리를 올리는 체위는 뇌정맥 환류를 방해하여 ICP를 더욱 상승시킬 수 있으므로 피해야 합니다.

혼동 주의! 목이 뻣뻣하다는 증상만으로 경추 손상을 의심해 경추 보호대를 적용하는 것은 적절하지 않습니다. SAH에서 목 경직은 출혈로 인한 수막 자극(meningeal irritation)의 결과이며, 외상 기전이 명확하지 않은 자발성 SAH에서는 경추 고정이 오히려 ICP를 높이고 환자의 불안과 구토를 악화시킬 수 있습니다. SAH의 목 경직은 수막 자극 징후이지 경추 손상의 징후가 아니라는 점을 구분해야 합니다.

핵심! SAH가 의심되는 환자에게 니트로글리세린 설하 투여는 금기입니다. 현재의 고혈압은 출혈 후 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 유지하기 위한 보상성 반응일 수 있으며, 급격한 혈압 강하는 뇌허혈을 악화시킬 수 있습니다. 병원전 단계에서는 혈압을 적극적으로 교정하지 않고 신속한 이송이 우선입니다.

혼동 주의! 구토가 있다고 해서 경구 수분 공급을 시도해서는 안 됩니다. 의식 저하 가능성, 흡인 위험, 그리고 SAH 환자에서 구토는 뇌압 상승의 징후일 수 있으므로 경구 섭취는 금기입니다. 또한 SAH는 수술적 또는 혈관내 중재가 필요할 수 있으므로 금식 상태를 유지하는 것이 원칙입니다.

SAH의 진단은 비조영 두부 CT가 1차 검사이며, CT에서 출혈이 명확하지 않으면 요추천자(lumbar puncture)나 CT 혈관조영술(CT angiography)을 고려할 수 있습니다 [1]. 그러나 노인 환자에서는 전형적인 벼락 두통 없이 혼돈(confusion)만 나타나는 등 비전형적 양상으로 발현하여 진단이 지연될 수 있다는 점도 기억해야 합니다 [2]. 병원전 단계에서는 진단을 확정할 수 없으므로, 전형적 증상이 하나라도 관찰되면 SAH를 의심하고 두부 거상, 자극 최소화, 신속 이송이라는 원칙을 적용해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Diagnostic evaluation of suspected aneurysmal subarachnoid hemorrhage after negative CT: risk-stratified use of lumbar puncture and CT angiography.일반논문Rawson C, Somani Y, Karsy M, Lucke-Wold B, Pahlevani M. (2026) · DOI: 10.3389/fneur.2026.1890313

- [2]Atypical Presentation of Subarachnoid Hemorrhage (SAH): A Case Report.케이스리포트Abdelrazig N, Hayat MK, Safdar S, Caird J. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.103266

- [3]Non-aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Presenting With Isolated Neck and Back Pain: A Rare Case Report.케이스리포트Habte BM, Habte YM, Fantu BW, Habte MM, Abdu EM. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.94422

## 임상 시나리오

지주막하출혈 의심 환자 병원전 처치벼락 두통과 고혈압, 서맥을 보이는 환자의 이송 원칙
갑자기 시작된 심한 두통, 구토, 목 경직, 빛 과민성이 있으면 지주막하출혈을 의심한다. 머리를 30도 정도 올려 뇌정맥 배액을 돕고, 조용하고 어두운 환경을 유지하여 재출혈과 뇌압 상승 자극을 최소화한다.

혈압 210/120 mmHg와 맥박 58회/분은 뇌압 상승에 대한 보상 반응일 수 있다. 병원전 단계에서 혈압을 적극적으로 교정하지 말고 신속한 이송을 우선한다.

주의목 경직은 수막 자극 징후이지 경추 손상이 아니므로 경추 보호대 적용은 두개내압을 높일 수 있다. 니트로글리세린 투여와 경구 수분 공급은 금기이며, 머리를 평평하게 하거나 다리를 올리는 체위도 피한다.

## 핵심 개념

- **지주막하출혈** — 지주막과 연막 사이 공간으로 출혈이 발생한 상태로, 가장 흔한 원인은 두개내 동맥류 파열이다.
- **벼락 두통** — 갑자기 시작되는 극심한 두통으로, 지주막하출혈의 대표적 증상이다.
- **수막 자극 징후** — 출혈이 수막을 자극하여 나타나는 목 경직, 빛 과민성 등의 증상을 말한다.
- **뇌관류압** — 뇌로 혈액을 공급하는 압력으로, 평균동맥압에서 두개내압을 뺀 값이다.
- **반사성 서맥** — 두개내압 상승 시 뇌간이 압박되어 나타나는 맥박 감소 현상이다.

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