# 안정 시 손떨림, 톱니바퀴 강직, 운동느림을 보이는 환자의 병변 부위는?

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> subject: 과목별 모의고사 | 물리치료 진단평가

## 문제

안정 시 손떨림, 톱니바퀴 강직, 운동느림을 보이는 환자의 병변 부위는?

## 보기

1. 소뇌(cerebellum)
2. 기저핵(basal ganglia) **✔ 정답**
3. 다리뇌(pons)
4. 대뇌 운동겉질(motor cortex)
5. 척수 앞뿔(anterior horn)

**정답: 2**

## 해설

안정떨림, 톱니바퀴 강직, 운동느림은 도파민이 줄어드는 기저핵 흑색질 병변의 파킨슨병 소견이다. 의도떨림과 운동분해는 소뇌, 경직과 바빈스키 징후는 상위운동신경, 이완성 마비와 근위축은 하위운동신경 병변에서 나타나 구별한다.

## 심화 해설

파킨슨증(parkinsonism)의 3대 징후인 안정 시 손떨림(resting tremor), 톱니바퀴 강직(cogwheel rigidity), 운동느림(bradykinesia)은 바깥피라미드계 증상(extrapyramidal symptoms, EPS)의 전형적인 운동 표현입니다. 이 세 징후가 동시에 관찰된다면 병변은 기저핵(basal ganglia), 특히 흑질(substantia nigra)에서 줄무늬체(striatum)로 이어지는 도파민 경로의 기능 저하를 먼저 의심해야 합니다.

병태생리적 기전

기저핵은 대뇌겉질-기저핵-시상-대뇌겉질 회로를 통해 운동의 시작, 속도, 크기를 조절합니다. 직접 경로(direct pathway)는 운동을 촉진하고, 간접 경로(indirect pathway)는 불필요한 운동을 억제하는데, 파킨슨증에서는 흑질의 도파민 신경세포 소실로 인해 직접 경로는 억제되고 간접 경로는 과활성화되어 운동 명령이 시상으로 원활하게 전달되지 못합니다. 그 결과 운동느림이 나타나고, 근육의 길이-장력 관계가 변하면서 수동적 관절 운동 시 톱니바퀴를 돌리듯 저항이 걸리는 톱니바퀴 강직이 발생합니다. 안정 시 손떨림은 기저핵의 변연계-운동 통합 기능 이상과 시상-겉질 진동(thalamo-cortical oscillation)의 동기화 이상에서 기인합니다.

감별 포인트

| 보기 | 병변 시 주요 증상 | 감별의 핵심 |
| --- | --- | --- |
| 소뇌(cerebellum) | 운동실조, 의도떨림(intention tremor), 균형장애 | 떨림이 동작 시 악화되며 안정 시에는 감소 |
| 기저핵(basal ganglia) | 안정 시 손떨림, 강직, 운동느림 | 안정 시 떨림과 강직이 동시에 나타나는 파킨슨증 |
| 다리뇌(pons) | 눈돌림 마비, 감각·운동 교차 증상 | 파킨슨증 단독으로는 드물고 뇌신경 징후 동반 |
| 대뇌 운동겉질(motor cortex) | 반대쪽 편마비, 경직(spasticity) | 강직이 속도 의존적이며 칼날 현상(clasp-knife)을 보임 |
| 척수 앞뿔(anterior horn) | 이완성 마비, 근육위축, 다발근육수축 | 위운동신경세포 징후 없이 아래운동신경세포 징후만 나타남 |

혼동 주의! 강직(rigidity)과 경직(spasticity)은 다릅니다. 기저핵 병변의 강직은 관절 운동 전 범위에서 일정하게 저항이 느껴지는 납관 강직(lead-pipe rigidity) 또는 톱니바퀴 강직으로 나타나고, 대뇌 운동겉질이나 겉질척수로 병변의 경직은 속도가 빠를수록 저항이 커지다가 갑자기 풀리는 칼날 현상을 보입니다. 또한 핵심! 떨림의 유형을 구분하는 것이 병변 국소화의 첫 단계입니다. 소뇌 병변은 동작 시 심해지는 의도떨림, 기저핵 병변은 가만히 있을 때 두드러지는 안정 시 떨림이 특징입니다.

근거 자료 [1]은 바깥피라미드 증상의 구성 요소로 운동느림, 톱니바퀴 강직, 안정 시 떨림을 명시하고 있으며, 자료 [2]는 파킨슨병 환자에서 안정 시 떨림과 동작 떨림이 함께 나타날 수 있음을 시상밑핵 심부뇌자극(STN-DBS) 추적 연구를 통해 보여줍니다. 자료 [3]과 [4]는 면역관문억제제 부작용이나 기저핵의 국소 병변(크립토코쿠스종)이 파킨슨증을 유발한 사례를 보고하여, 원인과 무관하게 기저핵의 구조적·기능적 이상이 동일한 바깥피라미드 증상을 초래한다는 점을 뒷받침합니다. 따라서 안정 시 손떨림, 톱니바퀴 강직, 운동느림이라는 3대 징후는 기저핵 병변을 가리키는 가장 강력한 임상 단서입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Voice-Based Assessment of Extrapyramidal Symptoms Using Deep Learning.일반논문Liyanage EM, Lan KC, Ha Q, Ling SH. (2025) · DOI: 10.3390/s25164968

- [2]Resting and action tremor in Parkinson's disease: pathophysiological insights from long-term STN-DBS.일반논문Zampogna A, Suppa A, Patera M, Cavallieri F, Bove F, Fraix V, Castrioto A, Schmitt E, Pelissier P, Chabardes S, Meoni S, Moro E. (2025) · DOI: 10.1038/s41531-025-01130-9

- [3]Parkinsonism as a Potential Neurologic Immune-Mediated Adverse Event of Immune Checkpoint Inhibitors.일반논문Birzu C, Bihan K, Wehrung M, Kas A, Valette F, Pouclet-Courtemanche H, Diop Jaffrelot L, Leclercq D, Palassin P, Gaboriau L, Raimbourg J, Autier L, Farina A, Joubert B, Honnorat J. (2026) · DOI: 10.1212/nxi.0000000000200644

- [4]Basal ganglia cryptococcomas presenting as parkinsonism in an immunocompetent patient.일반논문Ruiz LLP, Arévalo-Carvajal PF, Agudelo LG, Mariño DA. (2026) · DOI: 10.1016/j.idcr.2026.e02592

## 임상 시나리오

파킨슨증 감별 진단 가이드안정 시 떨림, 강직, 운동느림의 병변 국소화
안정 시 손떨림, 톱니바퀴 강직, 운동느림이 동시에 관찰되면 기저핵 병변, 특히 흑질-줄무늬체 도파민 경로의 기능 저하를 의심해야 한다. 이는 바깥피라미드증상의 전형적 조합이다.

떨림의 유형이 병변 국소화의 첫 단계이다. 소뇌 병변은 동작 시 심해지는 의도떨림, 기저핵 병변은 가만히 있을 때 두드러지는 안정 시 떨림이 특징이다.

강직(rigidity)과 경직(spasticity)은 구분해야 한다. 기저핵 병변의 강직은 납관 강직 또는 톱니바퀴 강직으로 전 관절 범위에서 일정한 저항을 보인다. 대뇌 운동겉질이나 겉질척수로 병변의 경직은 속도가 빠를수록 저항이 커지다가 갑자기 풀리는 칼날 현상을 보인다.

주의다리뇌 병변은 파킨슨증 단독으로 나타나기보다 뇌신경 징후나 교차성 감각·운동 장애가 동반된다. 척수 앞뿔 병변은 이완성 마비와 근육위축 등 아래운동신경세포 징후만 나타나므로 감별이 필요하다.

## 핵심 개념

- **파킨슨증** — 안정 시 떨림, 강직, 운동느림을 특징으로 하는 증후군으로 기저핵 도파민 경로 이상이 주요 원인이다.
- **톱니바퀴 강직** — 수동적 관절 운동 시 톱니바퀴를 돌리듯 저항이 걸리는 기저핵 병변의 강직 유형이다.
- **의도떨림** — 동작 시 심해지고 안정 시 감소하는 떨림으로 소뇌 병변에서 관찰된다.
- **바깥피라미드증상** — 기저핵 병변에서 나타나는 운동 조절 이상으로 강직, 떨림, 운동느림 등이 포함된다.
- **칼날 현상** — 경직에서 관절 운동 속도가 빠를수록 저항이 커지다가 갑자기 풀리는 현상으로 겉질척수로 병변의 특징이다.

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