# 뇌졸중 편마비 환자가 환측 디딤기에 무릎이 뒤로 젖혀지는 보행을 보인다. 이를 일으키기 쉬운 요인은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 물리치료 기초

## 문제

뇌졸중 편마비 환자가 환측 디딤기에 무릎이 뒤로 젖혀지는 보행을 보인다. 이를 일으키기 쉬운 요인은?

## 보기

1. 뒤넙다리근의 단축
2. 발바닥굽힘근의 경직 **✔ 정답**
3. 엉덩관절 굽힘근의 경직
4. 앞정강근의 경직
5. 무릎 굽힘 구축

**정답: 2**

## 해설

발바닥굽힘근이 경직되면 디딤기에 정강뼈가 앞으로 기울지 못하고 발이 뒤꿈치를 든 채 고정되어 무릎이 뒤로 젖혀지는 과신전(genu recurvatum)이 생긴다. 넙다리네갈래근 약화도 흔한 원인이다. 나머지는 무릎을 굽히는 쪽으로 작용한다.

## 심화 해설

뇌졸중 편마비 환자의 입각기(stance phase)에서 관찰되는 무릎 과다폄(genu recurvatum)은 환측 하지의 체중 지지 능력과 보행 안정성을 크게 떨어뜨리는 대표적인 비정상 보행 패턴입니다. 문제에서 제시된 “디딤기에 무릎이 뒤로 젖혀지는” 현상은 입각기 중 무릎관절이 중립 위치를 넘어 과도하게 신전되는 것을 의미하며, 국시와 임상 모두에서 감별해야 할 핵심 보행 편위입니다.

무릎 과다폄의 발생 기전

뇌졸중 후 무릎 과다폄은 단일 원인보다는 관절가동범위(ROM), 근긴장도(muscle tone), 근력의 복합적 변화로 발생합니다[3]. 입각기 초기부터 중간기까지 무릎이 안정적으로 약간 굽힘된 상태를 유지하려면, 발목의 조절 능력과 무릎 주위 근육의 협응이 필수적입니다. 특히 발목이 발바닥굽힘(plantarflexion) 방향으로 당겨지면 정강뼈(tibia)가 뒤로 밀리면서 넙다리뼈(femur)에 대해 무릎이 신전되는 방향으로 정렬됩니다. 이 때문에 발목의 발바닥굽힘 경향은 무릎 과다폄을 유발하는 가장 직접적인 요인 중 하나로 지목됩니다[1][2].

보기 분석

| 보기 | 요인 | 무릎 과다폄과의 연관성 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 뒤넙다리근(hamstring)의 단축 | 무릎 굽힘을 제한하여 오히려 무릎이 펴진 상태를 유지하게 할 수는 있으나, 능동적 과다폄을 직접 유발하는 일차 요인으로 보기는 어렵습니다. |
| 2 | 발바닥굽힘근(plantarflexor)의 경직 | 입각기 동안 발목을 발바닥굽힘 방향으로 당겨 정강뼈를 뒤로 밀어내어 무릎 과다폄을 유발하는 핵심 요인입니다. |
| 3 | 엉덩관절 굽힘근(hip flexor)의 경직 | 엉덩관절 굽힘은 무릎 신전과 연동될 수 있으나, 발바닥굽힘근 경직보다 무릎 과다폄에 대한 직접적 기여도는 낮습니다. |
| 4 | 앞정강근(tibialis anterior)의 경직 | 앞정강근은 발목 발등굽힘(dorsiflexion)을 담당하므로, 경직 시 오히려 발바닥굽힘을 억제하는 방향으로 작용합니다. |
| 5 | 무릎 굽힘 구축(knee flexion contracture) | 무릎이 굽힘된 상태로 고정되면 과다폄은 구조적으로 발생하기 어렵습니다. |

발바닥굽힘근 경직이 무릎 과다폄을 일으키는 경로

뇌졸중 후 환측 하지에서는 발바닥굽힘근의 경직(spasticity)이 흔하게 나타납니다. 입각기 동안 발뒤꿈치 닿기(heel strike) 이후 정강뼈가 앞으로 진행(ankle rocker)해야 하는데, 발바닥굽힘근이 과도하게 긴장하면 발목이 발바닥굽힘 쪽으로 고정되면서 정강뼈의 전방 진행이 차단됩니다. 이때 체중선(weight-bearing line)이 무릎관절의 뒤쪽으로 이동하게 되고, 무릎 신전 모멘트가 증가하여 무릎이 뒤로 젖혀지는 과다폄이 발생합니다. 즉, 발목의 비정상적인 발바닥굽힘 정렬이 무릎의 과도한 신전을 보상적으로 유도하는 것입니다[2][3].

이 기전은 발목-무릎 협응(ankle-knee coordination)의 문제로 설명됩니다. 뇌졸중 환자의 보행에서 발목과 무릎의 움직임은 독립적으로 일어나지 않으며, 발목의 조절 실패가 무릎의 정렬 이상으로 이어지는 연쇄적 반응이 나타납니다. 로봇 보조 무릎-발목-발 보조기(KAFO)를 이용한 보행 훈련이 무릎 과다폄 개선에 효과를 보인 것은, 무릎과 발목을 동시에 보조하여 두 관절의 협응을 회복시키는 것이 무릎 과다폄 교정의 핵심임을 보여줍니다.[1]

임상적 의의와 중재 방향

발바닥굽힘근 경직으로 인한 무릎 과다폄은 방치할 경우 무릎관절의 연골과 반달연골(meniscus)에 비정상적인 부하를 가하여 퇴행성 변화를 촉진할 수 있습니다[4]. 따라서 보행 분석에서 무릎 과다폄이 관찰되면 반드시 발목의 발바닥굽힘 경직 여부를 함께 평가해야 합니다.

중재 측면에서는 발목-발 보조기(AFO)의 발바닥굽힘 저항(plantarflexion resistance)을 조절하는 것이 효과적입니다. 발바닥굽힘 저항을 높이면 입각기 동안 정강뼈의 전방 진행을 허용하면서도 발목이 과도하게 발바닥굽힘 되는 것을 막아 무릎 과다폄을 줄일 수 있습니다[2]. 핵심! 무릎 과다폄을 단순히 무릎관절의 문제로만 보지 말고, 발목의 발바닥굽힘 경직과 발목-무릎 협응의 관점에서 접근해야 합니다.

혼동 주의! 뒤넙다리근 단축(1번)은 무릎 굽힘을 제한하여 무릎이 펴진 상태를 유지하게 할 수 있지만, 이는 수동적 제한이지 입각기 중 능동적으로 무릎을 뒤로 밀어내는 힘은 아닙니다. 반면 발바닥굽힘근 경직은 지면 반발력과 체중선의 이동을 통해 무릎 신전 모멘트를 능동적으로 증가시키므로, 무릎 과다폄의 직접적 원인으로 더 타당합니다[3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Robotized Knee-Ankle-Foot Orthosis-Assisted Gait Training on Genu Recurvatum during Gait in Patients with Chronic Stroke: A Feasibility Study and Case Report.케이스리포트Takahashi Y, Okada K, Noda T, Teramae T, Nakamura T, Haruyama K, Okuyama K, Tsujimoto K, Mizuno K, Morimoto J, Kawakami M. (2023) · DOI: 10.3390/jcm12020415

- [2]Reduction of genu recurvatum through adjustment of plantarflexion resistance of an articulated ankle-foot orthosis in individuals post-stroke.일반논문Kobayashi T, Orendurff MS, Singer ML, Gao F, Daly WK, Foreman KB. (2016) · DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2016.04.011

- [3]Does the ankle affect knee hyperextension during gait in hemiparetic stroke? A pilot study.일반논문Cawood C, Mashola K. (2023) · DOI: 10.4102/sajp.v79i1.1926

- [4]Does higher knee hyperextension in patients with hemiplegia affect lateral and medial meniscus volume in the paretic leg? A cross-sectional study.일반논문Li W, Li T, Xi X, Zhang R, Sun W, Zhang D, Gong W. (2023) · DOI: 10.1186/s13102-022-00611-1

## 임상 시나리오

무릎 과다폄 보행 평가 및 중재뇌졸중 환자 입각기 무릎 조절 전략
입각기 무릎 과다폄의 가장 흔한 원인은 발바닥굽힘근 경직으로, 발목이 발바닥굽힘 방향으로 고정되면 정강뼈 전방 진행이 차단되고 체중선이 무릎 뒤로 이동하여 신전 모멘트가 증가합니다. 평가 시 입각기 초기~중기의 무릎 각도와 발목 정렬을 함께 관찰해야 합니다.

중재로는 발바닥굽힘근의 신장 운동과 보조기 착용을 통해 발목을 중립 또는 약간 발등굽힘 위치로 유도하고, 무릎 굽힘근 강화로 과도한 신전을 억제합니다. 체중 지지 훈련 시 무릎을 약간 굽힌 자세를 유지하도록 구두 및 촉각 피드백을 제공합니다.

주의무릎 과다폄이 장기화되면 뒤쪽 관절주머니와 인대가 늘어나 구조적 변형으로 진행될 수 있으므로 조기 교정이 중요합니다. 발바닥굽힘근 경직만 교정하고 무릎 주위 근력 불균형을 방치하면 재발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **무릎 과다폄** — 입각기 중 무릎관절이 중립 위치를 넘어 과도하게 신전되는 비정상 보행 패턴
- **발바닥굽힘근 경직** — 뇌졸중 후 환측 하지에서 흔히 나타나며, 발목을 발바닥굽힘 방향으로 당기는 근긴장도 증가
- **입각기** — 보행 주기에서 발이 지면에 닿아 체중을 지지하는 구간
- **정강뼈 전방 진행** — 발뒤꿈치 닿기 이후 정강뼈가 앞으로 이동하는 정상 보행 기전
- **발목-무릎 협응** — 보행 중 발목과 무릎의 움직임이 상호 의존적으로 조절되는 관계

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