# 사례처럼 투여 전에 발견한 투약 오류에 대해 간호사가 할 조치로 옳은 것은?

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> subject: 안전요구 · 투약 간호

## 문제

사례처럼 투여 전에 발견한 투약 오류에 대해 간호사가 할 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. 투여 전에 막았어도 근접오류로 보고 체계에 보고한다 **✔ 정답**
2. 약을 잘못 넣은 사람을 찾아 개인적으로 주의를 준다
3. 근무를 마칠 때 인계 시간에 말로만 전달하고 끝낸다
4. 위해가 없었으므로 약만 바꿔 넣고 따로 보고하지 않는다
5. 같은 일이 한 번 더 생기면 그때 묶어서 함께 보고한다

**정답: 1**

## 해설

오류가 대상자에게 닿기 전에 발견되어 위해가 없었던 경우를 근접오류라고 한다. 근접오류도 같은 원인이 반복되면 실제 사고로 이어지므로 기관의 환자안전 보고 체계에 보고해 원인을 분석하고 재발을 막는다. 보고의 목적은 개인 처벌이 아니라 시스템 개선이며, 말로만 전하거나 개인적으로 주의를 주는 것으로는 원인이 남는다.

## 심화 해설

이 문항은 대상자에게 닿기 전에 막은 투약 오류를 어떻게 처리해야 하는지를 묻습니다. 정답은 투여 전에 막았어도 근접오류로 보고 체계에 보고하는 조치입니다.
근접오류(near miss)는 오류가 일어났지만 대상자에게 닿기 전에 발견되어 위해로 이어지지 않은 사건입니다. 사례에서는 다른 대상자의 혈압약이 서랍에 섞여 있었지만, 간호사가 투약 기록과 대조하다 발견해 빼 두었기 때문에 대상자에게 위해가 없었습니다. 그러나 약이 왜 그 서랍에 들어갔는지는 여전히 모릅니다. 약을 넣는 과정이나 서랍 표시에 문제가 있다면, 다음에는 대조를 놓친 간호사가 그 약을 그대로 투여할 수도 있습니다.
그래서 근접오류도 실제 사고와 마찬가지로 기관의 환자안전 보고 체계에 보고합니다. 보고된 근접오류는 원인을 분석하는 자료가 되고, 약을 채우는 절차나 서랍 표시 같은 시스템을 고치는 근거가 됩니다. 실제 사고 한 건 뒤에는 수많은 근접오류가 있다는 점에서, 근접오류 보고는 사고를 미리 막을 수 있는 가장 값싼 기회입니다. 환자안전 보고의 목적은 개인을 처벌하는 것이 아니라 같은 일이 다시 일어나지 않도록 하는 데 있습니다.
다른 조치들은 원인을 남겨 둡니다. 위해가 없었다고 보고하지 않으면 원인이 그대로 있어 재발 위험이 계속됩니다. 다음에 또 생기면 함께 보고하겠다는 생각은 그사이 실제 사고가 날 가능성을 무시합니다. 넣은 사람을 찾아 개인적으로 주의를 주는 것은 책임을 개인에게 돌리는 방식이어서 시스템의 문제를 드러내지 못합니다. 인계 시간에 말로만 전달하면 공식 기록과 분석이 남지 않습니다.
발견한 약은 버리지 말고 따로 보관해 약제부나 관리자에게 알리고, 원래 처방된 대상자의 약이 빠지지 않았는지도 확인합니다. 그 대상자가 혈압약을 받지 못했다면 그것 역시 확인과 보고가 필요한 문제입니다.
현장에서는 사소해 보이는 근접오류일수록 바로 보고하는 문화를 만드는 것이 중요합니다. 보고한 사람이 비난받지 않는 분위기여야 숨겨진 위험이 드러납니다. 보고서에는 누가 잘못했는지보다 무엇이, 어디서, 어떻게 일어났는지를 사실대로 적습니다.

## 임상 시나리오

서랍 속 다른 약투약 준비 중 발견한 오류
내과 병동 간호사는 08시 투약을 위해 투약 카트에서 김○○ 대상자의 서랍을 열었습니다. 서랍에는 처방된 약 외에 같은 병실 다른 대상자의 혈압약 1정이 함께 들어 있었습니다. 간호사는 투약 기록과 약을 하나씩 대조하다가 처방에 없는 약을 발견해 따로 빼 두었습니다.

김○○ 대상자에게는 처방된 약만 정확히 투여되었고, 다른 약은 대상자에게 전혀 가지 않았습니다. 그 약이 어떻게 서랍에 들어갔는지는 아직 알 수 없습니다. 간호사는 대상자에게 위해가 없었으니 그냥 넘어가도 될지 고민하고 있습니다. 병원에는 환자안전 보고 체계가 운영되고 있습니다.

## 핵심 개념

- **근접오류** — 오류가 대상자에게 닿기 전에 발견되어 실제 위해로 이어지지 않은 사건이다.
- **위해** — 오류나 사고로 대상자에게 생긴 신체적·정신적 손상이나 해로운 결과이다.
- **환자안전 보고** — 환자안전사고와 근접오류를 기관에 알려 원인을 분석하고 개선하도록 하는 체계이다.
- **재발** — 같은 원인으로 같은 종류의 오류나 사고가 다시 일어나는 것이다.

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