# 정상 동리듬에서 방실결절과 심실도 스스로 자극을 만들 수 있는데도 동결절이 박동을 이끄는 이유는?

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> language: ko  
> subject: 심장

## 문제

정상 동리듬에서 방실결절과 심실도 스스로 자극을 만들 수 있는데도 동결절이 박동을 이끄는 이유는?

## 보기

1. 동결절만 스스로 자극을 만드는 능력이 있다
2. 교감신경이 동결절에만 분포해 속도를 높인다
3. 방실결절이 아래쪽 자극을 막아 올라오지 못한다
4. 동결절의 자동 발화 속도가 전도계에서 가장 빠르다 **✔ 정답**
5. 심실 근육은 심방에서 내려온 자극에만 반응한다

**정답: 4**

## 해설

동결절, 방실결절 부위, 심실의 전도계는 모두 스스로 자극을 만들 수 있지만 속도가 다르다. 동결절은 분당 60~100회로 가장 빨라 아래 조직이 스스로 발화하기 전에 먼저 자극을 내려보내므로 박동을 이끈다. 동결절이 멈추면 방실결절 부위가 40~60회, 그 아래가 막히면 심실이 20~40회로 대신 뛴다.

## 심화 해설

핵심 정리
이 문제는 방실결절과 심실도 스스로 자극을 만들 수 있는데 왜 동결절이 박동을 이끄는지 묻습니다. 동결절의 자동 발화 속도가 전도계에서 가장 빠르기 때문에 정상 동리듬의 박동을 이끕니다. 자극을 만드는 능력은 여러 곳에 있고, 차이는 속도입니다.

**1. 자동능과 박동 우선순위**
심장 전도계의 세포는 외부 신호 없이 스스로 탈분극해 활동전위를 만드는 성질, 곧 자동능을 가집니다. 동결절은 분당 60~100회, 방실결절 부위는 40~60회, 심실의 전도계는 20~40회 정도로 자극을 만듭니다. 동결절에서 나간 자극은 아래 조직이 스스로 문턱에 도달하기 전에 먼저 도착해 그 조직을 탈분극시킵니다. 그러면 아래 조직의 자동능은 매번 처음부터 다시 시작되어 드러나지 못합니다. 이렇게 가장 빠른 조직이 전체 속도를 정하는 현상을 이용해 정상 동리듬의 심박수가 동결절의 속도를 따릅니다.

**2. 정답 ④ 동결절의 자동 발화 속도가 가장 빠르다**
가장 빠르게 발화하는 조직이 박동 조율자가 된다는 것이 핵심입니다. 동결절이 멈추거나 매우 느려지면 그다음으로 빠른 방실결절 부위가 분당 40~60회로 박동을 이어받고, 그 아래의 전도가 끊기면 심실이 20~40회의 느린 박동으로 대신 뜁니다. 이 이탈 박동은 심장이 완전히 멈추지 않도록 하는 안전장치 역할을 합니다.

**3. 선지별 분석**
① 동결절만 자극을 만든다는 말은 사실과 다릅니다. 방실결절 부위와 심실도 자극을 만들 수 있어 동결절 기능이 떨어졌을 때 대신 뛰는 것입니다.
② 교감신경은 동결절뿐 아니라 방실결절과 심실 근육에도 분포하며 심박수와 수축력을 올립니다. 동결절만 이끄는 이유가 되지 못합니다.
③ 방실결절은 자극을 잠시 늦춰 심실이 채워질 시간을 주는 곳입니다. 아래 자극을 막는 문이 아니라, 아래 조직의 자극이 올라오지 못하는 것은 동결절이 먼저 탈분극시키기 때문입니다.
⑤ 정상에서 심실이 심방에서 내려온 자극을 따라 수축하는 것은 맞지만, 심실 조직도 스스로 자극을 만들 수 있으므로 동결절이 박동을 이끄는 이유를 설명하지 못합니다.

**4. 기억 포인트**
자극은 누구나 만들지만, 가장 빠른 곳이 이긴다. 동결절 60~100, 방실결절 40~60, 심실 20~40.

**5. 실무·국시 포인트**
• 서맥 환자는 P파의 유무와 QRS 폭이 좁은지 넓은지를 보고 어느 부위가 박동을 맡는지 짐작합니다. QRS가 넓고 분당 20~40회면 심실 이탈 리듬을 의심합니다.
• 3도 방실차단에서 심방은 정상 속도로, 심실은 느린 속도로 따로 뛰는 것도 같은 원리입니다. 이탈 박동은 안전장치이므로 함부로 억제하지 않고 어지러움·저혈압 같은 증상과 함께 보고합니다.

## 임상 시나리오

상황 정상 동리듬과 이탈 박동

심전도 모니터를 보는 간호사가 정상 동리듬에서 박동을 이끄는 곳이 어디인지 정리하는 장면입니다.

핵심 전도계 속도 비교
• 동결절: 분당 60~100회
• 방실결절 부위: 분당 40~60회
• 심실의 전도계: 분당 20~40회

판단 정상일 때는 가장 빠른 동결절의 자극이 먼저 아래 조직에 도착해 그 조직의 자발 발화를 눌러 둡니다.

간호 순서
• 사정: 서맥이 보이면 P파 유무와 QRS 폭을 확인합니다.
• 수행: 어지러움, 혈압 저하 같은 증상을 살피고 의사에게 보고합니다.
• 평가: 박동을 맡는 부위와 증상 변화를 계속 비교합니다.

핵심 포인트: 동결절이 박동을 이끄는 이유는 자극을 만드는 능력의 독점이 아니라 가장 빠른 발화 속도 때문입니다.

## 핵심 개념

- **자동능 (Automaticity)** — 외부 신호 없이 스스로 탈분극해 활동전위를 만들어 내는 성질로 동결절·방실결절·심실 전도계에 있다.
- **동결절 (Sinoatrial node)** — 우심방에 있는 심장의 정상 박동 조율자로 전도계에서 자극 생성 속도가 가장 빠르다.
- **이탈 리듬 (Escape rhythm)** — 상위 조율자가 멈추거나 느려질 때 아래 조직이 자기 속도로 대신 박동을 맡는 리듬이다.
- **방실결절 (Atrioventricular node)** — 심방 자극을 잠시 늦춰 심실이 채워질 시간을 주고 심실로 전달하는 부위이다.

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