# 의식 저하 환자의 눈뜨기 반응을 사정할 때 자극을 주는 순서로 옳은 것은?

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> subject: 신경

## 문제

의식 저하 환자의 눈뜨기 반응을 사정할 때 자극을 주는 순서로 옳은 것은?

## 보기

1. 어깨를 세게 흔들어 깨운 뒤 이름을 불러 본다
2. 손으로 눈꺼풀을 열어 동공을 본 뒤 점수를 매긴다
3. 잠든 환자는 깨우지 않고 눈을 감은 상태로 기록한다
4. 먼저 관찰하고 이름을 부른 뒤 반응이 없을 때 통증을 준다 **✔ 정답**
5. 통증 자극부터 주고 반응이 없으면 이름을 부른다

**정답: 4**

## 해설

눈뜨기는 자극 없이 눈을 뜨고 있는지 관찰하고, 감고 있으면 평소 목소리에서 큰 목소리로 이름을 부른 뒤, 그래도 뜨지 않을 때 통증 자극을 준다. 약한 자극부터 주어야 소리에 뜨는 3점과 통증에 뜨는 2점을 가를 수 있다. 처음부터 통증이나 강한 흔들기를 쓰면 한 단계 높은 반응을 놓친다.

## 심화 해설

핵심 정리
눈뜨기 반응은 어떤 세기의 자극에서 처음 눈을 떴는지로 점수가 정해진다. 그러므로 자극 없이 관찰하고 이름을 부른 뒤 반응이 없을 때 통증을 주는 순서로 약한 자극부터 올려 가야 한다.

**1. 원리와 배경**
글래스고혼수척도 눈뜨기는 4점 자발적으로 뜸, 3점 소리에 뜸, 2점 통증에 뜸, 1점 뜨지 않음이다. 각 단계는 자극의 세기에 따라 구분되므로 약한 자극에서 시작해 한 단계씩 올려야 정확하다. 먼저 환자에게 다가가 자극 없이 눈을 뜨고 있는지 관찰한다. 감고 있으면 평소 목소리로, 그다음 큰 목소리로 이름을 부른다. 그래도 뜨지 않을 때 통증 자극을 준다.
처음부터 강한 자극을 주면 약한 자극에도 눈을 떴을 환자를 한 단계 낮게 평가하는 오류가 생긴다.

**2. 정답 해설**
정답 ④ 먼저 관찰하고 이름을 부른 뒤 반응이 없을 때 통증을 준다. 자극 없음에서 소리, 소리에서 통증으로 올려 가는 순서가 3점과 2점을 가르는 방법이다.

**3. 선지별 분석**
① 어깨를 세게 흔드는 것은 강한 자극을 먼저 주는 것이다. 이름을 부르기 전에 흔들면 소리에 뜨는 3점인지 흔들림에 뜨는 반응인지 구분할 수 없다.
② 눈꺼풀을 손으로 열어 동공을 보는 것은 동공 검사이지 눈뜨기 점수의 방법이 아니다. 눈뜨기는 환자가 스스로 눈을 뜨는지를 본다.
③ 잠든 환자도 의식 저하와 감별해야 하므로 깨우지 않고 감은 상태로 기록하면 평가가 되지 않는다. 자극을 주어 반응을 확인해야 한다.
⑤ 통증부터 주면 소리에 눈을 떴을 환자를 놓치게 되어 낮게 평가한다. 약한 자극으로 시작해야 한다.
• 정답 ④는 세 단계가 모두 들어 있다. 자극 없이 먼저 관찰하는 것은 4점인 자발적 눈뜨기를 놓치지 않기 위함이고, 평소 목소리에서 큰 목소리로 올리는 것은 소리에 뜨는 3점을 확인하기 위함이며, 마지막에 통증을 주는 것은 소리에 반응이 없을 때 2점과 1점을 가르기 위함이다.
• 통증 자극은 조직 손상을 남기지 않는 방법으로 주며, 눈을 뜨지 않으면 1점으로 기록한다.
• 눈 주위가 부어 눈을 뜰 수 없는 경우는 의식과 무관한 장애이므로 점수를 억지로 매기지 않고 이유를 적는다.

**4. 기억 포인트**
관찰, 목소리, 큰 목소리, 통증의 순서로 올린다고 기억한다.

**5. 실무·국시 포인트**
• 자극을 주기 전에 환자에게 이름을 알리고 설명하는 태도를 갖추되, 평가는 단계에 따라 진행한다.
• 자극에 눈을 뜬 가장 약한 자극 단계를 점수로 기록한다.
• 국시에서는 순서 문제와 함께 통증 자극이 필요한 경우가 아닌데 먼저 쓰는 보기가 오답으로 나온다.

## 임상 시나리오

환자 의식이 저하된 환자

상황 간호사가 눈뜨기 반응을 사정하려 한다. 환자는 눈을 감고 있다.

검토할 점
• 눈뜨기 점수는 어떤 자극에서 처음 눈을 뜨는지로 정해진다.
• 강한 자극을 먼저 주면 낮은 자극에 대한 반응을 놓친다.

간호 순서
• 사정: 자극 없이 눈을 뜨고 있는지 관찰한다.
• 수행: 평소 목소리, 큰 목소리로 이름을 부르고 반응이 없을 때 통증 자극을 준다.
• 평가: 눈을 뜬 가장 약한 자극 단계에 맞춰 점수를 기록한다.

추가 관찰
• 눈을 뜬다면 어느 자극 단계에서 처음 떴는지 적는다.
• 눈은 떴지만 시선이 따라오지 않는지도 함께 관찰한다.
• 이전 근무의 점수와 비교한다.

핵심 포인트: 눈뜨기는 약한 자극부터 단계적으로 올려 사정한다.

## 핵심 개념

- **눈뜨기 반응 (Eye Opening)** — 글래스고혼수척도에서 자발적, 소리, 통증, 없음의 네 단계로 매기는 영역이다.
- **자발적 개안 (Spontaneous Eye Opening)** — 자극 없이 스스로 눈을 뜨고 있는 상태로 눈뜨기 4점이다.
- **통증 자극 (Painful Stimulus)** — 소리로 깨지 않을 때 단계적으로 주는 자극으로, 조직 손상을 남기지 않는 방법을 쓴다.
- **의식 수준 (Level of Consciousness)** — 환자가 각성하고 환경에 반응하는 정도로, 자극 세기에 따른 반응으로 평가한다.

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