# 정신병력이 있는 30대 남성이 길거리에서 혼자 큰 소리로 고함을 지르고 주변 사람들에게 욕설을 하며 위협적인 자세를 취하고 있다. 출동한 응급구조사가 취해야 할 가장 적절한 초기 접근은?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

정신병력이 있는 30대 남성이 길거리에서 혼자 큰 소리로 고함을 지르고 주변 사람들에게 욕설을 하며 위협적인 자세를 취하고 있다. 출동한 응급구조사가 취해야 할 가장 적절한 초기 접근은?

## 보기

1. 환자에게 다가가 어깨를 두드리며 이름을 반복해서 묻는다.
2. 환자가 진정될 때까지 다수의 인원으로 둘러싸고 관찰한다.
3. 환자의 시선을 피하고 뒤에서 재빨리 신체를 제압한다.
4. 환자와 일정 거리를 유지하며 차분한 목소리로 대화를 시도한다. **✔ 정답**
5. 환자의 팔을 붙잡아 자해나 타해를 막기 위해 즉시 신체를 고정한다.

**정답: 4**

## 해설

행동 응급 환자에게는 안전거리를 유지하고 비위협적인 태도로 언어적 진정을 시도하는 것이 우선이다. 갑작스러운 신체 접촉이나 제압은 환자의 불안과 공격성을 높일 수 있다.

## 심화 해설

정신병력이 있는 환자가 공공장소에서 고함과 욕설, 위협적인 자세를 보이는 상황은 급성 초조(acute agitation)에 해당합니다. 초조는 정신과적 원인뿐 아니라 대사성, 신경학적, 감염성, 독성 원인 등 다양한 기저질환에 의해 발생할 수 있는 비특이적 증상이며, 잘못 접근하면 환자 자신과 출동 인력 모두에게 신체적 손상이 발생할 수 있습니다[1][3]. 따라서 초기 접근의 목표는 신속한 제압이 아니라 언어적 개입을 통해 환자의 각성 수준을 낮추고 협력 관계를 형성하는 것입니다.

병원전 단계에서의 초기 접근 원칙

응급구조사가 현장에 도착했을 때 가장 먼저 확인해야 할 것은 환자와의 안전거리(safe distance) 확보입니다. 초조 환자는 예측 불가능한 공격성을 보일 수 있으므로, 신체 접촉이나 밀착된 접근은 환자를 더욱 위협적으로 만들고 폭력적 행동으로 이어질 위험을 높입니다. Project BETA(Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation) 합의문은 초조 환자 관리의 첫 단계로 환자를 언어적으로 참여시키고(verbal engagement), 이후 협력적 관계를 수립하는 비강압적 접근(noncoercive approach)을 권고합니다[2]. 이는 응급실뿐 아니라 병원전 현장에서도 동일하게 적용되는 원칙입니다.

일정 거리를 유지하면서 차분한 목소리로 대화를 시도하는 것은 환자에게 즉각적인 위협이 되지 않는다는 신호를 전달합니다. 언어적 완화(verbal de-escalation)는 환자의 자율성을 존중하면서 긴장을 낮추는 방법으로, 급성 정신병적 상태의 환자에게도 안전하고 치료적인 환경을 조성하는 데 효과적입니다[4]. 반대로 다수의 인원이 환자를 둘러싸는 것은 환자의 피해의식이나 편집증적 사고를 자극하여 공격성을 악화시킬 수 있습니다.

오답 접근이 위험한 이유

1번 보기처럼 환자에게 다가가 어깨를 두드리는 행위는 초조 상태에서 개인 공간 침범으로 인식되어 폭력적 반응을 유발할 수 있습니다. 3번과 5번처럼 뒤에서 제압하거나 즉시 신체를 고정하는 것은 신체적 강압(physical restraint)에 해당하며, 이는 환자의 초조를 급격히 악화시키고 의인성 손상을 초래할 수 있어 최후의 수단으로만 고려해야 합니다[2]. 2번의 다수 인원 포위는 환자를 압박하여 투쟁-도피 반응(fight-or-flight response)을 촉발할 위험이 있습니다.

| 구분 | 적절한 접근 | 부적절한 접근 |
| --- | --- | --- |
| 거리 | 일정 거리 유지(환자 팔·다리 길이 이상) | 밀착 접근, 뒤에서 접근 |
| 의사소통 | 차분한 목소리, 개방형 질문, 경청 | 명령조, 반복적 질문, 논쟁 |
| 인원 배치 | 최소 인원, 탈출로 확보 | 다수 인원으로 둘러싸기 |
| 신체 접촉 | 환자가 허용할 때까지 접촉 금지 | 즉시 제압, 팔 붙잡기, 신체 고정 |

혼동 주의! 초조 환자에 대한 신체적 제압이나 강제 투약은 환자가 자신이나 타인에게 급박한 위해를 가할 때에만, 그리고 언어적 완화가 실패한 이후에 고려하는 2차적 전략입니다. 초기 접근 단계에서 신체 고정을 먼저 선택하는 것은 Project BETA의 단계적 접근 원칙에 위배됩니다[2][3].

핵심! 급성 초조의 원인은 정신과적 질환에 국한되지 않습니다. 저혈당, 저산소증, 두개내 병변, 약물 중독 등 생명을 위협하는 내과적 원인이 초조로 나타날 수 있으므로, 언어적 완화를 시도하면서도 기저의 의학적 원인을 배제하기 위한 평가가 병행되어야 합니다[1][3]. 병원전 단계에서는 활력징후와 혈당 측정, 외상 여부 확인 등을 통해 교정 가능한 원인을 신속히 선별하는 것이 중요합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Approach to the Agitated Emergency Department Patient.일반논문Gottlieb M, Long B, Koyfman A (2018) · DOI: 10.1016/j.jemermed.2017.12.049

- [2]Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup.가이드라인Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH, Zeller SL, Wilson MP (2012) · DOI: 10.5811/westjem.2011.9.6864

- [3]Improving the management of acutely agitated patients in the emergency department through implementation of Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation).일반논문Roppolo LP, Morris DW, Khan F, Downs R, Metzger J, Carder T (2020) · DOI: 10.1002/emp2.12138

- [4]Assessing and Treating the Patient with Acute Psychotic Disorders.일반논문Jensen L, Clough R (2016) · DOI: 10.1016/j.cnur.2016.01.004

## 임상 시나리오

병원전 급성 초조 환자 초기 접근안전거리 확보 후 언어적 완화가 최우선
초조 환자에게 접근할 때는 안전거리를 환자 팔·다리 길이 이상으로 유지하며, 차분한 목소리와 개방형 질문으로 대화를 시도한다. 이는 환자에게 즉각적인 위협이 되지 않는다는 신호를 전달하여 협력 관계를 형성하는 첫 단계이다.

초조는 정신과적 원인 외에도 대사성, 신경학적, 감염성, 독성 원인 등 다양한 기저질환에 의해 발생할 수 있는 비특이적 증상이다. 따라서 초기 접근의 목표는 신속한 제압이 아니라 언어적 개입을 통해 각성 수준을 낮추는 것이다.

주의신체적 제압이나 강제 고정은 환자가 자신이나 타인에게 급박한 위해를 가할 때에만, 그리고 언어적 완화가 실패한 이후에 고려하는 2차적 전략이다. 다수 인원이 둘러싸거나 뒤에서 접근하는 것은 투쟁-도피 반응을 촉발하여 공격성을 악화시킬 수 있다.

## 핵심 개념

- **급성 초조** — 정신과적 원인뿐 아니라 대사성, 신경학적, 감염성, 독성 원인 등 다양한 기저질환에 의해 발생할 수 있는 비특이적 증상으로 고함, 욕설, 위협적 자세 등으로 나타난다.
- **언어적 완화** — 환자의 자율성을 존중하면서 차분한 목소리와 개방형 질문으로 긴장을 낮추는 비강압적 접근법이다.
- **안전거리** — 초조 환자와의 신체 접촉 없이 환자의 팔·다리 길이 이상을 유지하여 즉각적인 위협이 되지 않는다는 신호를 전달하는 거리이다.
- **신체적 강압** — 신체 제압이나 강제 고정 등 물리적 힘을 사용하는 방법으로, 환자의 초조를 악화시키고 의인성 손상을 초래할 수 있어 최후의 수단으로만 사용한다.
- **Project BETA** — 초조 환자 평가 및 치료의 모범 사례 합의문으로, 첫 단계로 언어적 참여와 비강압적 접근을 권고한다.

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