# 가슴이 아프다고 호소하는 58세 남성이 구급차에 실려 이송 중이다. 의식은 명료하고 호흡 20회/분, 혈압 150/90 mmHg, 맥박 110회/분이다. 환자가 평소 협심증으로 니트로글리세린 설하정을 처방받아 휴대하고 있다고 말한다. 이 환자에게 응급구조사가 가장 먼저 취할 조치는?

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> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

가슴이 아프다고 호소하는 58세 남성이 구급차에 실려 이송 중이다. 의식은 명료하고 호흡 20회/분, 혈압 150/90 mmHg, 맥박 110회/분이다. 환자가 평소 협심증으로 니트로글리세린 설하정을 처방받아 휴대하고 있다고 말한다. 이 환자에게 응급구조사가 가장 먼저 취할 조치는?

## 보기

1. 혈압이 100 mmHg 미만인지 확인한 후 니트로글리세린을 투여한다.
2. 환자가 휴대한 니트로글리세린을 혀 밑에 투여한다.
3. 니트로글리세린 투여 전에 심전도를 측정하여 허혈 여부를 확인한다.
4. 의료지도를 받아 니트로글리세린 투여 여부를 결정한다. **✔ 정답**
5. 니트로글리세린 대신 아스피린을 씹어서 복용시킨다.

**정답: 4**

## 해설

2급 응급구조사는 환자가 휴대한 약물에 한해 니트로글리세린 설하투여를 할 수 있으나, 의료지도 없이 임의로 투여해서는 안 된다. 혈압 확인은 필요하지만 가장 먼저 의료지도를 받는 것이 우선이다. 심전도 측정은 2급 업무범위에 없고, 아스피린 투여는 불가하다.

## 심화 해설

병원전 단계에서 니트로글리세린 투여는 응급구조사가 독자적으로 결정할 수 있는 처치가 아니라, 의료지도(medical direction) 체계 안에서 승인된 프로토콜에 따라 시행하는 처치입니다. 문제의 환자는 의식이 명료하고 혈압 150/90 mmHg, 맥박 110회/분으로 확인됩니다. 맥박 110회/분은 빈맥(tachycardia) 범위에 해당하므로, 니트로글리세린 투여 전에 반드시 의료지도를 통해 투여 여부를 결정해야 합니다.

병원전 니트로글리세린 투여의 안전성과 혈역학적 영향

니트로글리세린은 정맥 확장(venodilation)을 통해 전부하(preload)를 감소시키고, 관상동맥 확장으로 심근 산소 공급을 개선하는 약물입니다. 그러나 과도한 전부하 감소는 저혈압을 유발할 수 있어, 병원전 투여 시 활력징후 모니터링이 필수적입니다. Wuerz 등의 전향적 관찰 연구[1]에서는 병원전 니트로글리세린 투여 후 활력징후와 심장리듬의 변화를 분석하여, 투여 후 혈압 변화를 면밀히 관찰해야 함을 보여주었습니다.

빈맥이 동반된 흉통 환자에서 니트로글리세린 투여는 저혈압 발생 위험과 연관될 수 있으므로, 투여 전 심박수 평가가 선행되어야 합니다. Proulx 등의 후향적 코호트 연구[2]는 빈맥 환자에서 니트로글리세린 투여가 저혈압(수축기 혈압 <90 mmHg)의 예측 인자인지 평가했습니다. AHA 가이드라인에서는 빈맥을 니트로글리세린 투여의 금기로 명시하고 있으나, 실제 임상 데이터에서 빈맥 환자의 저혈압 발생 위험이 비빈맥 환자와 비교하여 유의하게 높은지는 연구 결과에 따라 차이가 있을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 혼동 주의! 현장에서는 가이드라인의 금기 기준을 우선 적용하여, 맥박 110회/분인 이 환자에게 독자적으로 니트로글리세린을 투여해서는 안 됩니다.

하벽 STEMI와 우심실 경색의 감별 필요성

Robichaud 등의 연구[3]는 하벽 STEMI(inferior STEMI) 환자에서 니트로글리세린 투여가 비하벽 STEMI 환자보다 저혈압 발생과 더 강하게 연관되는지 분석했습니다. 하벽 STEMI는 우심실 경색(right ventricular infarction)을 동반할 수 있는데, 우심실 경색 시 우심실 박출량이 전부하에 크게 의존하게 됩니다. 이 상태에서 니트로글리세린이 정맥 확장을 일으키면 전부하가 급격히 감소하여 심한 저혈압이 발생할 수 있습니다. 병원전 12유도 심전도에서 하벽 유도(II, III, aVF)의 ST분절 상승이 확인되면, 우심실 유도(V4R) 확인과 함께 니트로글리세린 투여에 신중을 기해야 합니다.

병원전 단계에서 심전도 판독이 가능하더라도, 하벽 STEMI가 의심되는 환자에게 니트로글리세린 투여 여부를 단독으로 결정하는 것은 응급구조사의 권한을 벗어납니다. 의료지도에 심전도 소견과 활력징후를 보고하고 투여 지시를 받는 것이 안전한 접근입니다.

고용량 니트로글리세린 프로토콜과 저혈압 발생률

Clemency 등의 연구[4]는 수축기 혈압이 >160 mmHg인 환자에게 니트로글리세린 0.8 mg(2정), >200 mmHg인 환자에게 1.2 mg(3정)을 투여하는 고용량 프로토콜에서 저혈압 발생이 드물었음을 보고했습니다. 이는 혈압이 높은 환자군에서는 니트로글리세린의 혈압 강하 효과가 비교적 안전하게 나타날 수 있음을 시사합니다. 그러나 이 연구는 특정 프로토콜에 따라 선별된 고혈압 환자를 대상으로 한 것이므로, 빈맥이 동반된 일반적인 흉통 환자에게 그대로 적용할 수 없습니다.

보기별 근거 분석

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 혈압 확인 후 투여 | 부적절 | 혈압 150/90 mmHg는 투여 가능 범위이나, 빈맥(110회/분)이 금기에 해당하므로 혈압만으로 결정할 수 없음 [2] |
| 2. 즉시 투여 | 부적절 | 빈맥과 하벽 STEMI 가능성을 배제하지 않은 상태에서 독자적 투여는 저혈압 위험을 높임 [2][3] |
| 3. 심전도 후 투여 | 부적절 | 심전도 확인은 필요하나, 확인 후에도 투여 결정은 의료지도에 따라야 함 [3] |
| 4. 의료지도 후 결정 | 적절 | 병원전 니트로글리세린 투여는 의료지도 기반 프로토콜에 따라 시행하는 처치임 [1][2][3][4] |
| 5. 아스피린 대체 | 부적절 | 아스피린은 항혈소판제로 니트로글리세린의 대체제가 아니며, 투여 적응증과 작용 기전이 다름 |

핵심! 병원전 니트로글리세린 투여의 일차적 결정 권한은 의료지도에 있습니다. 응급구조사는 투여 전에 혈압, 맥박, 심전도 소견을 종합하여 금기 사항을 확인하고, 의료지도에 보고한 후 투여 지시를 받아야 합니다. 빈맥(>100회/분)은 AHA 가이드라인상 니트로글리세린 금기에 해당하므로, 맥박 110회/분인 이 환자에게는 의료지도 없이 투여할 수 없습니다[2]. 또한 하벽 STEMI 가능성을 배제하기 위한 12유도 심전도 확인도 의료지도 보고 시 중요한 정보가 됩니다[3]. 고용량 프로토콜 연구[4]는 고혈압 환자에서 저혈압 발생이 드물다는 근거를 제시하지만, 이는 특정 조건에서의 결과이므로 빈맥 환자에게 일반화할 수 없습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Safety of prehospital nitroglycerin.일반논문Wuerz R, Swope G, Meador S, Holliman CJ, Roth GS (1994) · DOI: 10.1016/s0196-0644(94)70004-4

- [2]Prehospital Nitroglycerin in Tachycardic Chest Pain Patients: A Risk for Hypotension or Not?일반논문Proulx MH, de Montigny L, Ross D, Vacon C, Juste LE, Segal E (2017) · DOI: 10.1080/10903127.2016.1194929

- [3]Prehospital Nitroglycerin Safety in Inferior ST Elevation Myocardial Infarction.일반논문Robichaud L, Ross D, Proulx MH, Légaré S, Vacon C, Xue X (2016) · DOI: 10.3109/10903127.2015.1037480

- [4]Prehospital high-dose sublingual nitroglycerin rarely causes hypotension.일반논문Clemency BM, Thompson JJ, Tundo GN, Lindstrom HA (2013) · DOI: 10.1017/S1049023X13008777

## 임상 시나리오

병원전 니트로글리세린 투여 의사결정빈맥 동반 흉통 환자에서 의료지도 우선 원칙
병원전 단계에서 니트로글리세린 투여는 응급구조사가 독자적으로 결정할 수 없는 처치이며, 반드시 의료지도 체계 안에서 승인된 프로토콜에 따라 시행해야 한다. 투여 전에 혈압, 맥박, 심전도 소견을 종합하여 금기 사항을 확인하고 의료지도에 보고한 후 지시를 받아야 한다.

니트로글리세린의 주요 금기 사항은 수축기 혈압 90 mmHg 미만, 심박수 100회/분 초과(빈맥), 심박수 50회/분 미만(서맥), 최근 24~48시간 내 PDE5 억제제(실데나필 등) 복용, 하벽 STEMI 의심 또는 우심실 경색 의심이다.

빈맥이 동반된 흉통 환자에서 니트로글리세린 투여는 저혈압 발생 위험과 연관될 수 있다. 심박수가 빠르면 심실 충만 시간이 짧아져 전부하 감소에 취약해지므로, 투여 전 심박수 평가가 선행되어야 한다.

주의이 환자는 맥박 110회/분으로 빈맥 범위에 해당하므로, 혈압이 150/90 mmHg로 정상 범위라 하더라도 의료지도 없이 니트로글리세린을 투여해서는 안 된다. 하벽 STEMI 가능성을 배제하기 위한 12유도 심전도 확인도 의료지도 보고 과정에 포함되어야 한다.

## 핵심 개념

- **의료지도** — 병원전 단계에서 응급구조사의 처치를 실시간 또는 사전 프로토콜로 승인·지시하는 체계
- **니트로글리세린** — 정맥 확장으로 전부하를 감소시키고 관상동맥을 확장하여 심근 산소 공급을 개선하는 약물
- **빈맥** — 심박수가 분당 100회를 초과하는 상태로, 니트로글리세린 투여의 상대적 금기
- **전부하** — 심실이 수축하기 전에 심실벽이 받는 신장 정도로, 정맥 환류량에 비례
- **하벽 STEMI** — 우관상동맥 폐색으로 발생하는 하벽 심근경색으로, 니트로글리세린 투여 시 저혈압 위험이 높음

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