# 구급차로 이송 중인 72세 남성이다. 40분 전 갑자기 우측 편두통과 함께 왼쪽 팔다리에 힘이 빠지고 말이 어눌해져 신경학적 검진을 시행한 결과 위와 같은 소견을 보였다. 10분 후 재평가에서 의식수준이 GCS 8점(E2 V2 M4)으로 떨어지고 우측 동공이 5mm로 확대되며 좌측 동공은 2mm로 유지되었다. 이 환자에게 응급구조사가 가장 먼저 취해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=670685  
> language: ko  
> subject: 기본응급처치학각론(2급모고)

## 문제

구급차로 이송 중인 72세 남성이다. 40분 전 갑자기 우측 편두통과 함께 왼쪽 팔다리에 힘이 빠지고 말이 어눌해져 신경학적 검진을 시행한 결과 위와 같은 소견을 보였다. 10분 후 재평가에서 의식수준이 GCS 8점(E2 V2 M4)으로 떨어지고 우측 동공이 5mm로 확대되며 좌측 동공은 2mm로 유지되었다. 이 환자에게 응급구조사가 가장 먼저 취해야 할 처치는?

| 항목 | 관찰된 소견 |
| --- | --- |
| 의식수준(GCS) | E3 V3 M5 = 11점 (30분 전 E4 V5 M6 = 15점) |
| 동공반사 | 우측 동공 4mm, 좌측 동공 2mm, 우측 동공 직접/간접 반사 모두 저하 |
| 운동기능 | 좌측 상·하지 근력 MRC Grade 2/5, 우측은 정상 |
| 언어 | 발음이 어눌하고 "따뜻한 물"을 "따뜻한 불"로 말함 |
| 활력징후 | 혈압 182/104 mmHg, 맥박 58회/분(불규칙), 호흡 22회/분, SpO2 94% |

## 보기

1. 기도유지와 산소투여를 준비하고, 뇌졸중 집중치료가 가능한 병원으로 신속히 이송한다. **✔ 정답**
2. 환자를 앙와위로 눕히고 다리를 올려 뇌관류압을 높인다.
3. 의식이 떨어졌으므로 구강인두기도를 삽입하고 산소 2L/min을 비강캐뉼라로 투여한다.
4. 뇌압 상승을 막기 위해 환자를 좌측 반좌위로 눕히고 산소 15L/min을 비재호흡마스크로 투여한다.
5. 뇌졸중이 의심되므로 환자가 휴대한 아스피린을 씹어서 복용하도록 돕는다.

**정답: 1**

## 해설

의식수준이 급격히 떨어지고 동공 비대칭이 진행되는 것은 뇌탈출이 임박한 두개내압 상승의 위험 징후이다. 응급구조사는 기도유지와 산소투여를 준비하면서 뇌졸중 집중치료가 가능한 병원으로 신속히 이송해야 한다. 앙와위로 다리를 올리는 것은 뇌관류압을 높이기보다 정맥환류를 증가시켜 두개내압을 악화시킬 수 있다. 의식저하 시 구강인두기도는 필요할 수 있으나 산소 2L/min은 저산소증 교정에 불충분하며, 반좌위는 뇌압 상승을 막는 데 도움이 될 수 있지만 이송 지연을 초래해서는 안 된다. 아스피린은 출혈성 뇌졸중 가능성을 배제하기 전에는 투여해서는 안 된다.

## 심화 해설

이 환자는 급성 허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke)이 진행하여 의식 저하와 동공 이상이 새롭게 나타난 사례다. 초기 신경학적 검진에서 좌측 편마비(MRC Grade 2/5), 구음장애, 우측 동공 4mm와 대광반사 저하가 확인되었고, 10분 뒤 GCS가 11점에서 8점으로 떨어지면서 우측 동공이 5mm로 확대되었다. 이는 단순한 뇌졸중 의심 단계를 넘어 뇌탈출(brain herniation)이 임박했거나 이미 시작되었을 가능성을 강하게 시사하는 소견이다. 우측 동공 확대와 대광반사 저하는 동공운동신경(제3뇌신경) 압박을 의미하며, 이는 천막 가장자리를 통한 칼집탈출(uncal herniation)의 전형적인 초기 징후다. GCS 저하와 서맥(58회/분), 고혈압(182/104 mmHg)은 쿠싱반사(Cushing reflex)의 일부로 볼 수 있으며, 두개내압(intracranial pressure, ICP) 상승에 대한 보상 기전이 한계에 도달하고 있음을 보여준다.

병원 전 단계에서 응급구조사가 이 환자에게 가장 먼저 해야 할 일은 기도 유지와 산소화를 확보하면서 뇌졸중 집중치료가 가능한 병원으로 즉시 이송하는 것이다. 2019 AHA/ASA 급성 허혈성 뇌졸중 조기관리 지침은 병원 전 단계에서 기도·호흡·순환을 평가하고 유지하는 것을 최우선으로 권고하며, 신경학적 악화가 동반된 환자는 재관류 치료가 가능한 센터로 신속히 이송해야 한다고 명시한다[1]. GCS 8점은 ‘눈을 뜨지 못하고 말로 지시에 반응하지 못하는’ 중증 의식 저하 상태로, 기도 보호 반사가 소실될 위험이 높다. 따라서 산소 투여와 기도 관리 준비는 선택이 아니라 필수다.

혼동 주의! 보기 3번은 구강인두기도 삽관과 산소 2L/min 비강캐뉼라를 제시하지만, GCS 8점 환자에서 구강인두기도는 구역반사가 남아 있으면 오히려 구토와 흡인을 유발할 수 있다. 또한 SpO2 94%는 정상 범위의 경계에 있으나, 뇌허혈이 진행 중인 환자에서는 더 높은 산소화가 필요할 수 있다. 다만 2019 AHA/ASA 지침은 모든 뇌졸중 환자에게 일률적인 고농도 산소 투여를 권고하지 않으며, SpO2 94% 이상 유지를 목표로 산소를 적정 투여하도록 한다[1]. 보기 4번의 15L/min 비재호흡마스크는 과산소화(hyperoxia)를 유발할 수 있어 지침상 권고되지 않는다.

핵심! 두개내압 상승이 의심되는 환자의 체위는 머리를 20~30도 올린 반좌위가 적절하다. 이는 경정맥 배액을 촉진하여 두개내압을 낮추고 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 유지하는 데 도움이 된다[4]. 보기 2번의 앙와위와 하지 거상은 뇌관류압을 높이려는 의도지만, 두개내압이 상승한 환자에서는 오히려 뇌압을 더 높이고 정맥 환류를 방해할 수 있다. 보기 4번의 좌측 반좌위도 머리 상승 각도가 과도하거나 체위 자체가 불안정하면 뇌관류압을 떨어뜨릴 위험이 있다. 병원 전 단계에서는 머리를 중립 위치에 두고 20~30도 상승시키는 것이 ICP 관리의 기본 원칙이다.[4]

보기 5번의 아스피린 복용은 급성 허혈성 뇌졸중에서 출혈성 뇌졸중이 배제된 이후에 고려할 수 있는 처치다. 병원 전 단계에서는 출혈 여부를 영상으로 확인할 수 없으므로, 응급구조사가 임의로 항혈소판제를 투여해서는 안 된다. 2019 AHA/ASA 지침은 병원 전 단계에서 아스피린을 포함한 약물 투여를 일률적으로 권고하지 않으며, 이는 영상 검사 후 출혈이 배제된 환자에게 적용되는 병원 내 치료 원칙이다[1].

이 환자에서 가장 우선하는 처치는 기도·호흡·순환의 안정화와 뇌졸중 센터로의 신속 이송이다. GCS 8점으로 저하된 시점에서 기도 보호가 어려워질 수 있으므로, 산소 투여와 함께 필요 시 기도 확보 장비를 준비하고, 두개내압 상승을 악화시키지 않는 체위를 유지하면서 이송 시간을 최소화해야 한다. 병원 전 단계에서의 시간 지연은 재관류 치료 기회를 줄이고 신경학적 예후를 악화시키므로, 모든 처치는 ‘이송을 지연시키지 않는 범위’에서 이루어져야 한다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.가이드라인Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K (2019) · DOI: 10.1161/STR.0000000000000211

- [4]Management of intracranial hypertension.일반논문Singhi SC, Tiwari L (2009) · DOI: 10.1007/s12098-009-0137-7

## 임상 시나리오

뇌탈출 임박 환자 병원 전 처치의식 저하와 동공 이상을 동반한 뇌졸중 환자의 응급 관리
뇌졸중 환자에서 GCS 저하와 동공 확대가 동반되면 뇌탈출이 임박한 응급 상황이다. 우측 동공 5mm와 대광반사 저하는 제3뇌신경 압박을 의미한다.

병원 전 단계에서 최우선 처치는 기도 유지와 산소화 확보이며, SpO2 94% 이상 유지를 목표로 산소를 적정 투여한다. 동시에 뇌졸중 집중치료가 가능한 병원으로 신속히 이송해야 한다.

두개내압 상승이 의심되는 환자의 체위는 머리를 20~30도 올린 반좌위가 적절하다. 이는 경정맥 배액을 촉진하여 두개내압을 낮추고 뇌관류압을 유지하는 데 도움이 된다.

주의GCS 8점 환자에서 구강인두기도는 구역반사가 남아 있으면 구토와 흡인을 유발할 수 있다. 15L/min 비재호흡마스크는 과산소화를 유발할 수 있어 지침상 권고되지 않는다. 아스피린은 출혈성 뇌졸중 가능성을 배제할 수 없으므로 병원 전 단계에서 투여하지 않는다.

## 핵심 개념

- **쿠싱반사** — 두개내압 상승 시 나타나는 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡의 보상 기전
- **칼집탈출** — 천막 가장자리를 통한 측두엽 탈출로 동공운동신경 압박과 의식 저하를 유발
- **뇌관류압** — 평균동맥압에서 두개내압을 뺀 값으로 뇌혈류 유지에 중요
- **MRC Grade** — 근력 평가 척도로 0은 완전 마비, 5는 정상 근력
- **과산소화** — 필요 이상의 고농도 산소 투여로 뇌허혈 환자에서 오히려 해로울 수 있음

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