# 「국민건강보험법」상 요양기관이 심사평가원의 확인 결과에 이의신청을 하려는 경우의 기한은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법」상 요양기관이 심사평가원의 확인 결과에 이의신청을 하려는 경우의 기한은?

## 보기

1. 확인 결과를 통보받은 날부터 10일 이내
2. 확인 결과를 통보받은 날부터 60일 이내
3. 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내
4. 확인 결과를 통보받은 날부터 30일 이내 **✔ 정답**
5. 확인 결과를 통보받은 날부터 180일 이내

**정답: 4**

## 해설

가입자의 확인 요청에 따라 심사평가원이 급여 대상으로 확인해 통보하면, 이를 통보받은 요양기관이 이의신청을 하려면 통보받은 날부터 30일 이내에 해야 한다. 일반 이의신청의 안 날부터 90일, 처분일부터 180일 기간은 이 경우에 적용되지 않는다.

## 심화 해설

이 문항은 심사평가원의 요양급여 대상 여부 확인에 대하여 요양기관이 이의신청을 할 수 있는 기한을 묻습니다. 정답은 확인 결과를 통보받은 날부터 30일 이내입니다.

국민건강보험법은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다고 정합니다. 심사평가원은 확인 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상으로 확인되면 그 내용을 공단과 관련 요양기관에도 알려야 합니다. 통보를 받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 과다본인부담금(excess copayment)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 돌려주어야 합니다.

이 확인 결과에 이의가 있는 요양기관의 이의신청은 일반 이의신청과 기간이 다릅니다. 일반 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하고 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못합니다. 그러나 요양기관이 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 이 일반 기간에도 불구하고 확인 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 합니다. 오답으로 제시된 90일과 180일은 일반 규정의 숫자를 그대로 가져온 것이고, 10일과 60일은 법에 없는 기한입니다.

정리할 때에는 누가 어떤 처분에 이의를 제기하는지를 먼저 구분하시면 좋습니다. 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에, 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단ㆍ요양기관 또는 그 밖의 사람은 심사평가원에 이의신청을 합니다. 이 가운데 확인 결과에 대한 요양기관의 이의신청만 30일이라는 짧은 기간이 적용되는 특례입니다. 또한 가입자가 확인을 요청하는 절차와 요양기관이 이의신청을 하는 절차는 서로 다른 단계라는 점도 구별하셔야 합니다.

현장의 원무 담당자는 심사평가원으로부터 확인 결과 통보를 받으면 통보일을 기록해 두고, 이의신청을 할 의사가 있다면 30일의 기한 안에 문서로 제출할 수 있도록 일정을 관리하는 것이 바람직합니다. 기한이 짧아 놓치기 쉽다는 점을 기억해 두시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

비급여 확인 결과 통보급여 대상으로 확인된 비용을 받은 병원
가입자 B씨는 C병원에서 부담한 비용이 비급여 대상인지 의심되어 건강보험심사평가원에 확인 요청을 하였다. 심사평가원은 해당 비용이 요양급여 대상이라고 판단하여 결과를 B씨에게 알렸고, 관련 요양기관인 C병원과 공단에도 같은 내용을 통보하였다.

통보를 받은 C병원 원무팀장은 이미 받은 과다본인부담금을 돌려주어야 하는 처지이지만, 병원이 비급여로 본 근거가 있어 이 확인 결과를 받아들이기 어렵다고 판단하였다. 팀장은 이의신청을 제기하려고 하며 기한을 넘기지 않도록 내부 일정을 정리하는 중이다.

## 핵심 개념

- **심사평가원** — 건강보험 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관이다.
- **요양기관** — 건강보험 가입자에게 요양급여를 실시하는 의료기관과 약국 등의 기관이다.
- **과다본인부담금** — 요양기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 받은 본인 부담 비용을 이르는 말이다.
- **이의신청** — 처분에 이의가 있는 사람이 정해진 기한 안에 다시 판단해 달라고 요구하는 절차이다.
- **요양급여 대상** — 건강보험이 급여로 인정하여 보험을 적용하는 진료, 검사, 약제 등의 대상을 뜻한다.

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