# 「국민건강보험법 시행규칙」상 수면무호흡증 환자 A씨가 요양비를 받을 수 있는 경우는?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법 시행규칙」상 수면무호흡증 환자 A씨가 요양비를 받을 수 있는 경우는?

## 보기

1. 요양비처방전 없이 요양기관 외의 기관에서 양압기를 대여받아 사용한 경우
2. 요양비처방전에 따라 양압기를 대여받아 사용한 경우 **✔ 정답**
3. 요양비처방전에 따라 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 양압기를 구입한 경우
4. 요양비처방전에 따라 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 산소포화도측정기를 구입한 경우
5. 요양비처방전에 따라 요양기관 외의 의약품판매업소에서 복막관류액을 구입한 경우

**정답: 2**

## 해설

수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기를 대여받아 사용하는 경우가 요양비 지급 사유이다. 처방전이 없거나, 대여가 아닌 구입이거나, 다른 질환의 물품을 구입한 경우는 이 사유에 해당하지 않는다고 구별한다.

## 심화 해설

이 문항은 수면무호흡증 환자에게 요양비가 지급되는 경우를 묻습니다. 정답은 의사의 요양비처방전에 따라 양압기를 대여받아 사용하는 경우입니다.
국민건강보험법 제49조는 가입자나 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 요양을 받은 경우 그 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다고 정합니다. 시행규칙 제23조 제1항은 그 사유를 여러 호로 열거하는데, 제7호가 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기를 대여받아 사용하는 경우입니다. 양압기(continuous positive airway pressure device)는 잠자는 동안 좁아진 기도에 일정한 공기압을 보내 호흡을 유지하게 하는 기구입니다.
이 호를 읽을 때는 세 가지를 함께 봅니다. 첫째, 대상은 수면무호흡증 환자입니다. 둘째, 의사의 요양비처방전이 있어야 합니다. 셋째, 방식은 구입이 아니라 대여받아 사용하는 것입니다. 같은 조문의 복막투석 환자나 당뇨병 환자는 소모성 재료를 요양기관 외의 판매업소에서 구입ㆍ사용하는 경우가 사유이지만, 양압기는 대여라는 점에서 구별됩니다.
오답은 이 세 요소를 하나씩 어긋나게 만든 것입니다. 처방전 없이 대여받은 경우는 처방전 요건이 빠져 있습니다. 양압기를 구입한 경우는 방식이 대여가 아닙니다. 산소포화도측정기는 고시하는 중증 소아ㆍ청소년 환자가 구입ㆍ사용하는 물품이고, 복막관류액은 복막투석 환자의 물품이어서 수면무호흡증 환자의 사유가 아닙니다. 물품과 환자군이 짝으로 정해져 있다는 점이 핵심입니다.
현장에서는 환자에게 요양비를 청구하려면 처방전과 비용을 확인할 수 있는 서류를 공단에 제출해야 한다고 안내해야 합니다. 대여 업체가 공단에 등록된 기관인지, 처방전의 처방기간 안에 이용하는지를 확인하면 불필요한 비용 부담이나 반려를 줄일 수 있습니다.
정리하면 요양비 문항은 환자군, 물품, 방식, 처방전의 네 가지를 한 줄로 맞추어 보는 훈련이 효과적입니다. 수면무호흡증은 양압기 대여, 당뇨병은 소모성 재료나 관리기기 구입, 복막투석 환자는 복막관류액과 소모성 재료 구입처럼 짝으로 기억해 두시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

수면무호흡증 양압기 상담처방전을 받은 환자의 요양비 문의
A씨(58세)는 수면 중 숨이 자주 멈추는 수면무호흡증 진단을 받고 이번 달 외래에서 주치의에게 요양비처방전을 발급받았다. 코골이와 낮 시간의 졸림이 심해 치료가 필요하다는 설명을 들었고, 병원에서는 수면 중 기도에 공기를 불어 넣는 양압기를 쓰라고 안내하였다.

A씨는 병원 밖의 업체에서 기구를 빌려 쓰고 싶어 공단 상담실에 문의하였다. 상담 직원은 비용을 돌려받으려면 처방전의 유무와 기구를 확보하는 방식, 곧 대여인지 구입인지를 확인해야 한다고 안내하였다. 같은 요양비라도 질환마다 인정되는 물품과 방식이 다르기 때문이다. A씨는 요양비 지급 요건을 정리하려 한다.

## 핵심 개념

- **수면무호흡증** — 수면 중 기도가 좁아지거나 막혀 호흡이 반복적으로 멈추는 질환으로 코골이와 주간 졸림이 흔하다.
- **양압기** — 수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구이다.
- **요양비처방전** — 의사의 소견과 처방기간 등을 적어 요양비를 청구할 때 제출하는, 보건복지부장관이 고시한 서류이다.
- **대여** — 일정 기간 기구를 빌려 쓰는 것으로 이 문항에서는 구입과 구별되는 요양비 지급 방식이다.
- **요양비** — 요양기관 외의 기관에서 요양을 받은 가입자에게 요양급여에 상당하는 금액으로 공단이 지급하는 비용이다.

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