# 「국민건강보험법」상 통보받은 요양기관이 과다 징수한 금액에 대해 해야 하는 일은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법」상 통보받은 요양기관이 과다 징수한 금액에 대해 해야 하는 일은?

## 보기

1. 다음 진료 때 이 씨의 본인부담금에서 차감하여 정산한다
2. 공단이 환급해 줄 때까지 이 씨에게 지급하지 않고 보류한다
3. 심사평가원에 과다 징수액을 납부하여 대신 지급하게 한다
4. 이 씨가 법원에 청구한 경우에만 과다 징수액을 반환한다
5. 받아야 할 금액보다 더 징수한 금액을 지체 없이 이 씨에게 지급한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

확인 요청한 비용이 요양급여 대상으로 확인되어 통보를 받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 징수한 과다본인부담금을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 공단의 공제 지급은 요양기관이 지급하지 않을 때의 보충 수단이다.

## 심화 해설

이 사례의 정답은 요양기관이 받아야 할 금액보다 더 징수한 금액을 지체 없이 확인을 요청한 이 씨에게 지급하는 것입니다. 국민건강보험법은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있게 합니다. 심사평가원은 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단과 관련 요양기관에 알려야 합니다. 통보를 받은 요양기관은 과다본인부담금(excess copayment)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 이 조문은 확인 요청, 결과 통보, 환급 지급이라는 세 단계로 이어집니다. 요청 주체는 가입자나 피부양자, 확인 기관은 심사평가원, 통보 대상은 요청한 사람과 공단과 관련 요양기관, 환급 의무자는 요양기관입니다. 여기에 보충 규정이 있어서 공단은 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 그 기관에 지급할 요양급여비용에서 해당 금액을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다. 즉 일차 의무자는 요양기관이고 공단의 공제 지급은 뒤에 오는 안전장치입니다.
대비되는 내용도 확인하겠습니다. 다음 진료비에서 상계하는 방식은 법에 없고, 환급은 확인을 요청한 사람에게 지급하는 것입니다. 공단이 환급할 때까지 기다리게 하거나 심사평가원이 대신 지급하게 하는 구조도 아닙니다. 법원 청구가 있어야만 반환한다는 생각은 법이 정한 의무를 소송 절차로 오해한 것입니다. 또한 환급의 기준 시점은 지체 없이이므로 기한을 늦추는 방식은 법과 맞지 않습니다.
현장에서는 환자가 비급여 항목의 적정성을 문의하거나 확인을 요청하는 경우가 있습니다. 원무 담당자와 간호사는 환자에게 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다는 점을 안내해야 하고, 통보가 도착하면 환자에게 되돌려 줄 금액을 정확히 산정해 신속히 지급해야 합니다. 통보를 받고도 환급을 미루면 공단이 요양급여비용에서 공제하여 대신 지급하게 될 수 있으므로, 기관의 신뢰와 정산 측면에서도 지체 없는 환급이 중요합니다.

## 임상 시나리오

비급여 확인 요청급여 대상 확인 후 환급 의무
가입자 이 씨는 병원에서 진료를 받고 본인일부부담금 외에 별도의 비용을 냈다. 이 씨는 이 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비급여인지 궁금하여 건강보험심사평가원에 확인을 요청하였다.

심사평가원은 검토 끝에 이 비용이 요양급여 대상에 해당하는 비용이라고 확인하고, 그 결과를 이 씨에게 알리는 한편 공단과 해당 요양기관에도 알렸다. 병원은 받아야 할 금액보다 더 많이 받았음을 통보받았다.

병원 원무과는 이미 과다본인부담금에 해당하는 금액을 징수한 상태여서 처리 방법을 고민하고 있다. 이 씨는 환급을 기다리고 있다.

## 핵심 개념

- **본인일부부담금** — 요양급여를 받을 때 가입자가 요양기관에 직접 내는 비용 중 법에서 정한 본인 부담분
- **요양급여** — 질병과 부상 등에 대하여 진찰, 검사, 약제, 치료 등으로 제공하는 건강보험의 현물 급여
- **비급여** — 건강보험 요양급여 대상에서 제외되어 환자가 전액 부담하는 진료 항목
- **과다본인부담금** — 받아야 할 금액보다 요양기관이 더 많이 징수한 본인 부담 금액
- **건강보험심사평가원** — 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관

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