# 「국민건강보험법 시행규칙」상 요양급여 대상 여부의 확인을 요청하는 가입자의 제출 방법은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법 시행규칙」상 요양급여 대상 여부의 확인을 요청하는 가입자의 제출 방법은?

## 보기

1. 요청서에 의사의 진단서와 소견서를 첨부하여 국민건강보험공단에 제출한다
2. 요청서에 요양기관장의 확인서를 첨부하여 해당 요양기관에 직접 제출한다
3. 요청서에 진료기록 사본과 처방전을 첨부하여 보건복지부장관에게 제출한다
4. 요청서 없이 전화로 요청 내용을 말하여 심사평가원에 알린다
5. 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부해 심사평가원에 제출한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

가입자나 피부양자가 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 확인하려면 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부해 심사평가원에 제출한다. 제출처는 공단, 요양기관, 보건복지부장관이 아니며 진단서나 진료기록은 첨부서류가 아니다.

## 심화 해설

이 문항은 가입자가 자신이 낸 비용이 요양급여 대상에서 빠지는 비용인지 확인받으려 할 때 어디에 무엇을 제출하는지를 묻습니다. 정답은 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부하여 심사평가원에 제출한다는 것입니다. 국민건강보험법 제48조 제1항은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지를 심사평가원에 확인 요청할 수 있다고 정하고, 같은 법 시행규칙 제22조의3 제1항이 요청의 방식을 구체화합니다.
이 절차의 구조를 먼저 이해해 두시면 좋습니다. 요양급여 중 본인이 일부를 부담하는 금액을 본인일부부담금(copayment)이라 하고, 그 밖에 요양급여 대상에서 제외되는 비급여 비용은 전액 본인이 부담합니다. 그런데 의료기관이 급여 대상인 항목을 비급여로 처리해 환자에게 더 받았을 가능성이 있을 때, 환자가 그 비용의 성격을 판정받는 제도가 확인 요청입니다. 판정 기관은 요양급여의 적정성을 심사하고 평가하는 심사평가원입니다.
오답을 가르는 기준은 제출처와 첨부서류입니다. 제출처는 보험자인 공단이 아니라 심사평가원이며, 요양기관이나 보건복지부장관에게 내는 절차도 아닙니다. 첨부서류는 진단서나 진료기록이 아니라 비용 자체를 증명하는 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증입니다. 확인하려는 대상이 진단이나 치료 내용이 아니라 청구된 비용이기 때문입니다. 또한 절차는 서식에 따른 요청서로 진행되며 구두나 전화로 갈음할 수 없습니다.
제출 이후의 절차도 연결해 알아 두시기 바랍니다. 심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 요청한 사람에게 결과를 알려야 하고, 급여 대상으로 확인되면 공단과 관련 요양기관에도 알립니다. 통보받은 요양기관은 더 받은 금액을 돌려주어야 하며 지급하지 않으면 공단이 요양기관에 줄 요양급여비용에서 공제해 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다.
현장에서 환자가 비급여 항목이 이상하다고 문의하면 원무 담당자나 간호사는 영수증과 계산서를 보관하도록 안내하고, 확인 요청 제도가 있다는 점과 제출처가 심사평가원이라는 점을 알려 주는 것이 좋습니다.

## 임상 시나리오

비급여 진료비 의문추가로 낸 비용의 급여 여부
직장가입자 박 씨는 정형외과에서 치료를 받고 본인일부부담금 외에 15만 원을 추가로 냈다. 병원은 이 비용이 급여 대상이 아닌 비급여 항목이라고 설명하였지만, 박 씨는 같은 치료가 다른 병원에서는 급여로 처리되었다는 말을 들어 정말 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 확인받고 싶어졌다.

박 씨는 심사평가원에 확인을 요청하기로 했으나 요청서를 어디에 내야 하는지, 진단서가 필요한지, 병원에서 받은 영수증만으로 충분한지 몰라 건강보험 상담센터에 문의하려 한다.

## 핵심 개념

- **본인일부부담금** — 요양급여를 받을 때 가입자가 직접 부담하는 비용으로 급여비용 중 본인이 내는 일부이다.
- **심사평가원** — 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 건강보험 기관이다.
- **영수증** — 진료비나 약제비를 지불한 사실과 금액을 적어 의료기관이 내주는 증빙 서류이다.
- **요양급여** — 질병이나 부상의 진찰, 검사, 약제, 치료 등 건강보험이 비용을 부담하는 의료서비스이다.

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