# 「국민건강보험법」상 심사평가원이 확인 요청에 대한 결과를 알려야 하는 대상은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법」상 심사평가원이 확인 요청에 대한 결과를 알려야 하는 대상은?

## 보기

1. 요청한 사람과 보건복지부장관에게 알리고 요양기관에는 알리지 않는다
2. 관련 요양기관에만 알리고 요청한 사람에게는 요양기관이 전달하게 한다
3. 요청한 사람에게만 알리고 요양기관에는 알리지 않는다
4. 요청한 사람에게 알리고 급여 대상이면 공단과 관련 요양기관에도 알린다 **✔ 정답**
5. 공단에만 알리고 요양기관이 요청한 사람에게 결과를 전달하게 한다

**정답: 4**

## 해설

심사평가원은 확인 요청을 받으면 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당하는 것으로 확인되면 그 내용을 공단과 관련 요양기관에도 알려야 한다. 통보받은 요양기관은 과다본인부담금을 지체 없이 돌려준다.

## 심화 해설

이 문항은 요양급여 대상 여부 확인 절차에서 결과를 누구에게 알리는지를 묻습니다. 정답은 요청한 사람에게 알리고, 급여 대상으로 확인되면 공단과 관련 요양기관에도 알리는 방식입니다.

국민건강보험법에 따르면 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지를 심사평가원(Health Insurance Review and Assessment Service)에 확인해 달라고 요청할 수 있습니다. 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 합니다. 여기까지가 기본 통보입니다. 이어서 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당하는 비용으로 확인되면, 그 내용을 공단과 관련 요양기관에도 알려야 합니다. 통보의 폭이 결과에 따라 달라진다는 점이 이 문항의 핵심입니다.

통보 이후의 흐름도 함께 정리해 두면 좋습니다. 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액, 즉 과다본인부담금(excess copayment)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다. 요양기관이 지급하지 않으면 공단이 그 요양기관에 줄 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다. 한편 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등은 보건복지부령으로 정합니다.

오답으로 자주 제시되는 유형은 두 가지입니다. 하나는 요청한 사람에게만 알린다는 설명인데, 급여 대상으로 확인된 경우의 추가 통보를 놓친 것입니다. 다른 하나는 요양기관이나 공단이 대신 전달한다는 설명으로, 법은 심사평가원이 요청한 사람에게 직접 알리도록 정하고 있습니다. 보건복지부장관이 통보 대상에 들어간다는 설명도 근거가 없습니다.

현장에서는 환자가 비급여로 낸 비용에 의문을 제기하는 일이 드물지 않습니다. 원무 업무를 맡은 의료인은 환자에게 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다는 사실과, 급여 대상으로 확인되면 병원이 차액을 돌려주어야 한다는 사실을 안내할 수 있어야 합니다. 환자의 요청을 부담스러워하거나 막지 않는 태도가 중요합니다. 환불이 늦어지면 환자가 공단에 문의할 수 있으므로, 통보 이후 지체 없이 처리하는 절차를 기관 내에서 점검해 두시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

진료비 확인 요청 결과비급여로 낸 진료비의 급여 대상 여부
직장가입자 B씨는 요양기관에서 진료를 받고 본인일부부담금 외에 12만 원을 추가로 냈다. 이 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 의문이 들어 건강보험심사평가원에 확인 요청을 하였다.

심사평가원이 검토한 결과 해당 비용은 요양급여 대상에 해당하는 것으로 확인되었다. 상담 중인 병원 원무 담당 간호사는 법 조문을 펼쳐 놓고 심사평가원이 이 결과를 누구에게 알려야 하는지, 그리고 요양기관이 돌려주어야 할 과다본인부담금이 어떻게 처리되는지 B씨에게 설명하려 한다.

## 핵심 개념

- **요양급여** — 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 건강보험이 제공하는 진찰, 검사, 약제 등의 급여이다.
- **본인일부부담금** — 요양급여를 받을 때 가입자나 피부양자가 요양기관에 직접 부담하는 비용이다.
- **심사평가원** — 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관인 건강보험심사평가원이다.
- **과다본인부담금** — 요양기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 본인 부담 금액을 뜻한다.
- **요양기관** — 건강보험 가입자와 피부양자에게 요양급여를 제공하는 병원, 의원 등의 기관이다.

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