# 준요양기관이 이 가입자의 요양비를 받기 위해 취할 수 있는 청구 방법으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

준요양기관이 이 가입자의 요양비를 받기 위해 취할 수 있는 청구 방법으로 옳은 것은?

## 보기

1. 가입자의 위임이 있으면 공단에 요양비를 직접 청구할 수 있다 **✔ 정답**
2. 위임 여부와 관계없이 심사평가원에 청구서를 제출하여야 한다
3. 보건소장의 확인을 받은 뒤에야 공단에 청구할 수 있다
4. 공단의 사전 승인을 받은 경우에만 직접 청구할 수 있다
5. 가입자가 명세서를 공단에 제출하는 방법 외에는 청구할 수 없다

**정답: 1**

## 해설

준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있고, 공단은 청구 내용의 적정성을 심사하여 지급할 수 있다. 위임이 없으면 가입자가 명세서나 영수증을 공단에 제출하는 것이 원칙이다.

## 심화 해설

이 사례의 정답은 가입자의 위임이 있으면 준요양기관이 공단에 요양비를 직접 청구할 수 있다는 것입니다. 국민건강보험법 제49조 제1항은 가입자나 피부양자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관, 즉 준요양기관에서 요양을 받은 경우 그 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다고 정합니다. 제2항에 따라 준요양기관은 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주고, 요양을 받은 사람은 이를 공단에 제출하는 것이 기본 절차입니다. 그런데 제3항은 이 규정에도 불구하고 가입자나 피부양자의 위임이 있으면 준요양기관이 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있다고 정합니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 요양비(medical expense benefit)는 요양기관이 아닌 곳에서 요양을 받은 경우 가입자에게 지급하는 현금 성격의 급여입니다. 원칙적으로 가입자가 먼저 비용을 내고 나중에 공단에서 돌려받는 구조이지만, 직접 청구 규정이 생기면서 위임을 전제로 준요양기관이 공단에 바로 청구하고 공단이 지급할 수 있게 되었습니다. 이때 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사합니다. 세부 사항은 보건복지부령으로 정한다는 점도 함께 기억해야 합니다.
대비되는 내용도 확인하겠습니다. 위임이 없는 경우에는 여전히 가입자가 명세서나 영수증을 공단에 제출하는 방식이 적용됩니다. 청구의 상대방은 공단이며, 요양급여비용을 심사하는 심사평가원이 아닙니다. 보건소장의 확인이나 공단의 사전 승인은 조문이 정한 요건이 아닙니다. 요건은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임 한 가지라는 점을 분명히 구분해야 합니다.
현장에서는 환자가 긴급하게 준요양기관을 이용한 뒤 비용을 직접 돌려받는 절차가 번거로워 포기하는 경우가 있습니다. 위임 제도를 알고 있으면 가입자에게 위임장을 받아 청구를 대행하는 방법을 안내할 수 있습니다. 다만 위임의 범위와 서류는 보건복지부령에 따르므로 청구 전에 필요한 서식과 첨부 서류를 확인하는 것이 안전합니다. 위임이 있다고 해서 공단의 심사 없이 곧바로 지급이 확정되는 것은 아니며, 적정하지 않다고 판단되면 지급이 달라질 수 있다는 점도 안내해야 합니다.

## 임상 시나리오

준요양기관 이용위임을 통한 요양비 직접 청구
직장가입자 박 씨(45세)는 업무 중 갑작스러운 증상이 생겨 요양기관이 아닌 곳으로서 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 진료를 받았다. 이 기관은 준요양기관에 해당한다.

기관은 박 씨에게 요양 명세를 적은 영수증을 내주었다. 박 씨는 비용을 먼저 내고 요양비를 돌려받아야 하는 절차가 번거로워, 기관이 대신 청구해 주기를 바라며 위임 의사를 밝혔다.

기관의 원무 담당자는 박 씨의 위임이 있을 때 요양비를 어떤 방식으로 청구할 수 있는지, 그리고 청구를 받은 공단이 어떤 절차를 거치는지 법에서 확인하려고 한다.

## 핵심 개념

- **준요양기관** — 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로 보건복지부령으로 정한 기관
- **요양비** — 요양기관이 아닌 곳에서 요양을 받은 경우 공단이 가입자에게 지급하는 비용
- **공단** — 건강보험의 보험자로서 보험료 징수와 보험급여를 맡는 국민건강보험공단
- **피부양자** — 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 가족으로 건강보험 자격을 얻는 사람
- **요양기관** — 건강보험 환자에게 요양급여를 실시하는 의료기관과 약국

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