# 상담 직원이 정 씨에게 공단에 이의신청을 할 수 있다고 안내할 처분은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

상담 직원이 정 씨에게 공단에 이의신청을 할 수 있다고 안내할 처분은?

## 보기

1. 요양급여비용 심사 결과에 대한 심사평가원의 처분
2. 요양급여의 적정성 평가 결과에 대한 심사평가원의 처분
3. 병원이 환자에게 본인일부부담금을 징수한 진료 행위
4. 지역가입자로 전환된 뒤 공단이 새로 산정한 보험료 부과 처분 **✔ 정답**
5. 보건복지부장관이 고시한 요양급여 기준의 내용

**정답: 4**

## 해설

가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. 심사평가원의 심사·평가 처분은 심사평가원에 이의신청을 하며, 요양기관의 징수 행위는 공단의 처분이 아니다.

## 심화 해설

이 사례의 정답은 공단이 새로 산정하여 부과한 보험료 처분입니다. 국민건강보험법 제87조 제1항은 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 이의신청을 할 수 있다고 정합니다. 정 씨의 보험료 재산정 부과는 보험료등에 관한 공단의 처분이므로 공단이 이의신청의 상대방이 됩니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 이의신청(objection)은 행정 처분을 한 기관에 다시 판단해 달라고 요구하는 절차이며, 건강보험에서는 처분을 한 주체에 따라 신청 기관이 갈립니다. 공단의 처분에 대해서는 공단에, 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 대해서는 심사평가원에 이의신청을 합니다. 두 경우 모두 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못합니다. 이의신청 결정에도 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있는 별도의 단계가 이어집니다.
대비되는 내용도 정리하겠습니다. 요양급여비용 심사 결과와 요양급여 적정성 평가 결과는 모두 심사평가원의 처분이므로 공단이 아닌 심사평가원에 이의신청을 하며, 이 두 처분은 요양기관이 당사자가 되는 경우가 많습니다. 병원이 환자에게 본인일부부담금을 징수한 행위는 요양기관의 행위일 뿐 공단의 처분이 아니고, 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 기준은 개별 처분이 아니라 일반적 기준이어서 공단 이의신청의 대상이 되지 않습니다.
이의신청은 처분이 있음을 안 날을 기준으로 기한이 계산되므로 통지서를 받은 날짜를 보관해 두도록 안내하는 것도 도움이 됩니다. 이의신청 결정에도 불복하는 경우에는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있으므로, 민원 상담에서는 현재 단계가 어디인지도 함께 확인해야 합니다. 현장에서 민원이 접수되면 먼저 어떤 기관이 어떤 처분을 했는지부터 구분해야 합니다. 보험료, 자격, 보험급여에 관한 불만은 공단으로, 진료비 심사나 적정성 평가에 관한 불만은 심사평가원으로 안내하고, 기한이 지나 이의신청이 어렵게 되지 않도록 처분을 안 날을 확인해 두는 것이 중요합니다.

## 임상 시나리오

보험료 재산정 민원공단 처분 이의신청 대상 판단
지역가입자 정 씨는 직장을 그만둔 뒤 공단으로부터 보험료가 새로 산정되어 부과되었다는 통지를 받았다. 정 씨는 통지서에 적힌 부과 근거와 산정 기준을 확인했으나 납득하지 못하고 산정 결과가 부당하다고 생각하여 이의를 제기하려 한다.

정 씨는 같은 시기에 입원했던 병원의 진료비 청구 내역과 병원에 대한 요양급여 적정성 평가 결과에도 불만이 있어, 어느 것이 공단의 처분으로서 공단에 이의신청을 할 수 있는 대상인지 상담을 요청했다. 상담 직원은 처분을 한 기관이 어디인지부터 확인해야 한다.

## 핵심 개념

- **이의신청** — 행정 처분에 불복하여 그 처분과 관련된 기관에 다시 판단해 달라고 요구하는 절차
- **공단** — 건강보험의 보험자로 가입자 관리와 보험료 부과·징수를 맡는 국민건강보험공단
- **심사평가원** — 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가를 맡는 건강보험심사평가원
- **요양급여비용** — 요양기관이 가입자에게 제공한 요양급여에 대해 공단에 청구하는 비용
- **지역가입자** — 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 건강보험 가입자

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