# 상담 직원이 쌍둥이를 임신한 가입자에게 안내해야 하는 이용권 결제 상한은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

상담 직원이 쌍둥이를 임신한 가입자에게 안내해야 하는 이용권 결제 상한은?

## 보기

1. 140만원 **✔ 정답**
2. 100만원
3. 200만원
4. 70만원
5. 120만원

**정답: 1**

## 해설

둘 이상의 태아를 임신ㆍ출산한 경우 이용권으로 결제할 수 있는 금액의 상한은 140만원이다. 하나의 태아를 임신ㆍ출산한 경우의 상한은 100만원이며, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에는 상한을 넘겨 결제할 수 있다. 태아 수에 따라 상한이 달라진다.

## 심화 해설

이 문항의 정답은 140만원입니다. 「국민건강보험법 시행령」 제23조는 부가급여로 임신ㆍ출산 진료비를 지급하고, 공단이 임신ㆍ출산 진료비 이용권(이하 이용권)을 발급할 수 있도록 정하고 있습니다. 이용권으로 결제할 수 있는 금액의 상한은 하나의 태아를 임신ㆍ출산한 경우 100만원, 둘 이상의 태아를 임신ㆍ출산한 경우 140만원입니다. 다만 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에는 이 상한을 넘겨 결제할 수 있습니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 첫째, 이용권은 건강보험의 부가급여를 현물에 가깝게 지급하는 결제 수단입니다. 둘째, 이용권으로 결제할 수 있는 비용은 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자의 진료비와 약제ㆍ치료재료 구입비이며, 출산한 가입자가 사망한 경우에는 2세 미만 영유아의 법정대리인이 영유아의 진료비와 약제 구입비에 쓸 수 있습니다. 셋째, 상한은 사람 수가 아니라 태아의 수를 기준으로 달라지므로, 쌍둥이 임신은 둘 이상의 태아에 해당하여 높은 상한이 적용됩니다.
대비되는 개념을 살펴보겠습니다. 100만원은 단태아 임신의 상한이어서 쌍둥이 사례에서는 낮은 금액입니다. 120만원, 70만원, 200만원은 시행령에 정해진 상한이 아닙니다. 또한 상한을 넘는 결제는 원칙적으로 허용되지 않고 보건복지부장관의 고시가 있는 경우에만 가능하다는 점에서, 상담 때 상한 초과 가능성을 단정적으로 약속해서는 안 됩니다. 사용 기간의 종료일은 출산일부터 2년이 되는 날이라는 별도의 규정이며, 금액 상한과는 서로 다른 문제입니다.
현장에서 주의할 점입니다. 상담 시에는 임신 확인 서류에 기재된 태아 수를 근거로 상한을 안내해야 합니다. 임신 초기에는 초음파 검사에서 태아 수가 확정되지 않았다가 이후 확인되는 경우가 있으므로, 발급 당시의 기준과 이후 확인된 사실이 다를 때는 공단에 문의하도록 안내하는 것이 안전합니다. 이용권은 진료와 약제 구입에 사용하는 것이며 현금으로 바꿀 수 없다는 점도 함께 설명해 주십시오.
정리하면 이용권 결제 상한은 단태아 100만원, 다태아 140만원이고 고시로 초과할 수 있으며, 사용 기간은 출산일부터 2년이라는 두 가지를 구분해서 기억해 두시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

쌍둥이 임신 이용권임신·출산 진료비 결제 상한 안내
직장가입자 한 씨(33세)는 초음파 검사 결과 쌍둥이 임신으로 확인되어 공단에 임신·출산 진료비 이용권 발급을 신청하였다. 이용권은 부가급여로 지급되는 결제 수단이며 산부인과 진료와 처방 약제 구입에 사용할 수 있다. 한 씨의 친구는 하나의 태아를 임신하여 같은 이용권을 발급받았다.

한 씨는 친구와 같은 금액만 쓸 수 있는지 궁금해 공단 상담 창구를 찾았다. 상담 직원은 태아 수에 따라 달라지는 결제 상한을 법령에서 확인하여 안내해야 한다. 한 씨의 임신 주수와 진료 계획은 상한 안내와 관계가 없으며, 별도의 고시로 상한이 늘어난 사실도 확인되지 않았다.

## 핵심 개념

- **초음파 검사** — 초음파를 이용해 태아의 수와 상태를 영상으로 확인하는 검사로 임신 확인에 널리 쓰인다
- **쌍둥이 임신** — 한 번의 임신으로 태아가 둘 이상 자라는 다태임신으로 법령상 둘 이상의 태아에 해당한다
- **태아** — 어머니의 자궁 안에서 자라는 출생 전의 아이로 이용권 결제 상한은 태아의 수에 따라 정해진다
- **산부인과** — 임신, 출산과 여성 생식기 질환을 진료하는 진료과로 임신 중 정기 진료를 담당한다
- **약제** — 질병의 치료와 예방을 위해 처방되는 약으로 이용권으로 구입 비용을 결제할 수 있다

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