# 「국민건강보험법」상 건강보험이 아닌 다른 법률의 급여와 관련하여 건강보험심사평가원이 위탁받는 업무는?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법」상 건강보험이 아닌 다른 법률의 급여와 관련하여 건강보험심사평가원이 위탁받는 업무는?

## 보기

1. 그 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가 **✔ 정답**
2. 국민연금법 등 징수위탁근거법에 따라 위탁받은 보험료 징수 업무
3. 가입자의 질병 조기발견을 위해 건강검진 결과를 활용하는 예방사업
4. 건강보험 재정의 안정성과 수익성을 고려한 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업
5. 공단이 설치하여 운영하는 의료시설의 운영과 환자 진료 업무

**정답: 1**

## 해설

심사평가원은 요양급여비용의 심사와 적정성 평가 외에 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무도 관장한다. 징수위탁근거법에 따른 업무, 예방사업, 자산 운영, 의료시설 운영은 공단의 업무이다.

## 심화 해설

이 문항은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 맡는 업무를 구별하되, 특히 다른 법률과 관련하여 위탁받은 업무가 어느 기관의 몫인지 묻습니다. 정답은 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무입니다. 국민건강보험법 제63조 제1항은 심사평가원의 업무로 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준의 개발과 그에 관련된 조사연구 및 국제협력, 그리고 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무를 열거합니다.
핵심은 심사평가원이 보험자가 아니라는 점입니다. 제62조는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 심사평가원을 설립한다고 정합니다. 쉽게 말해 의료기관이 청구한 비용이 타당한지 따지고, 제공된 급여가 적정했는지 평가하는 기관입니다. 이 전문성 덕분에 건강보험이 아닌 다른 법률의 급여비용이나 의료의 적정성 평가도 위탁을 받아 수행할 수 있고, 법은 이를 심사평가원의 업무로 명시하고 있습니다.
반면 돈을 걷고 자격을 관리하고 급여 비용을 지급하는 보험자 역할은 공단이 합니다. 제14조가 공단의 업무로 가입자와 피부양자의 자격 관리, 보험료 및 징수금의 부과ㆍ징수, 보험급여의 관리, 질병의 조기발견과 건강관리를 위한 예방사업, 보험급여 비용의 지급, 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업, 의료시설의 운영, 건강보험에 관한 교육훈련과 홍보, 그리고 징수위탁근거법에 따라 위탁받은 업무 등을 열거합니다. 오답으로 제시된 징수 위탁 업무, 예방사업, 자산 운영, 의료시설 운영이 모두 공단의 조문에서 나온 것임을 확인하시기 바랍니다.
혼동하기 쉬운 지점은 위탁이라는 같은 말입니다. 공단도 국민연금법 등 징수위탁근거법에 따라 위탁받은 업무를 하고, 심사평가원도 다른 법률에 따라 위탁받은 심사와 평가 업무를 합니다. 위탁의 내용이 징수인지 심사ㆍ평가인지를 보면 기관이 구별됩니다. 현장에서는 이 구분이 이의신청 절차 이해로 이어집니다. 법 제87조는 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있으면 심사평가원에, 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있으면 공단에 이의신청을 할 수 있다고 정합니다. 간호사가 병원 청구 업무나 가산 요건 점검에 관여할 때 어느 기관에 무엇을 문의해야 하는지 판단하는 기초가 되므로, 보험자는 공단, 심사와 평가는 심사평가원이라는 한 줄로 정리해 두시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

의료급여 비용 청구병원 청구팀의 월말 정산 업무
병원 청구팀 직원이 이번 달 진료비 청구 명세서를 정리하고 있다. 건강보험 환자뿐 아니라 다른 법률에 따라 지원받는 의료급여 수급권자의 진료비도 청구 대상이어서, 한 달 청구 건수는 2,400건에 이른다. 직원은 오류 건을 따로 표시해 두었다.

신규 직원은 청구한 비용을 누가 심사하는지, 건강보험공단과 심사평가원이 각각 어떤 일을 맡는지 헷갈려 하였다. 팀장은 두 기관의 업무 분장을 비교하는 표를 만들어 주며, 다른 법률의 급여와 관련해 위탁받아 하는 일도 법 조문으로 확인하라고 지시하였다. 신규 직원은 요양급여비용 용어부터 정리했다.

## 핵심 개념

- **심사평가원** — 요양급여비용을 심사하고 의료의 적정성을 평가하는 기관이다.
- **요양급여비용** — 요양기관이 진료한 대가로 공단에 청구하는 비용이다.
- **적정성 평가** — 진료의 질과 비용이 적절한지 따져 보는 평가이다.
- **공단** — 건강보험의 보험자로서 가입자 관리와 보험료 징수를 하는 기관이다.
- **급여비용** — 보험급여에 해당하는 서비스에 대해 지급하는 비용이다.

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