# 「국민건강보험법 시행규칙」상 당뇨병 환자에게 요양비가 지급되는 경우는?

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> subject: 과목별 모의고사 | 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법 시행규칙」상 당뇨병 환자에게 요양비가 지급되는 경우는?

## 보기

1. 의사의 처방 없이 본인이 판단하여 약국에서 혈당측정 시험지를 구입ㆍ사용한 경우
2. 요양기관에서 혈당검사를 받고 진료비 중 본인부담금을 계산한 뒤 귀가한 경우
3. 요양기관에서 발급한 처방전으로 인슐린 주사제를 약국에서 조제하여 사용한 경우
4. 요양비처방전에 따라 요양기관 외 의료기기판매업소에서 혈당검사 소모성 재료를 구입한 경우 **✔ 정답**
5. 의사의 처방에 따라 건강기능식품 판매업소에서 혈당 조절 식품을 구입ㆍ섭취한 경우

**정답: 4**

## 해설

당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 쓰는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우 요양비가 지급된다. 처방전이 없거나 요양기관 안에서 받은 급여는 요양비 대상이 아니다.

## 심화 해설

이 문항은 요양기관 밖에서 쓴 비용이 요양비로 인정되는 경우 중 당뇨병 환자의 소모성 재료 구입을 묻습니다. 정답은 의사의 요양비처방전에 따라 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 혈당검사 소모성 재료를 구입ㆍ사용한 경우입니다. 국민건강보험법 제49조는 가입자가 긴급하거나 부득이한 사유로 준요양기관에서 요양을 받은 경우 그 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다고 정하고, 부득이한 사유의 구체적 내용은 시행규칙 제23조 제1항이 열거합니다.
시행규칙이 열거한 사유를 살펴보면 요양기관을 이용할 수 없는 경우, 만성신부전증 환자의 복막투석 소모품 구입, 산소치료, 당뇨병 환자의 혈당검사와 인슐린주사용 소모성 재료 및 관리기기 구입, 신경인성 방광환자의 자가도뇨 재료 구입, 인공호흡기와 기침유발기 대여, 양압기 대여, 중증 소아ㆍ청소년 환자의 산소포화도측정기 등 구입이 있습니다. 공통점은 환자가 집에서 스스로 관리하는 장비나 소모품이며, 의사의 요양비처방전이 있어야 한다는 것입니다. 당뇨병의 경우 판매업소는 요양기관이 아닌 의료기기판매업소이면서 공단에 등록한 업소여야 합니다.
대비 개념으로는 요양급여를 구별해 두셔야 합니다. 요양기관에서 진찰ㆍ검사를 받고 본인부담금만 내는 것, 요양기관의 처방으로 약국에서 약제를 조제받는 것은 현물급여인 요양급여입니다. 반대로 요양비는 가입자가 먼저 비용을 지출한 뒤 공단에 청구하여 돌려받는 현금급여의 성격입니다. 처방 없이 직접 산 시험지나 건강기능식품 구입비는 처음부터 요양비의 지급 사유가 아닙니다.
현장에서는 청구 서류를 안내할 때 실수가 잦습니다. 당뇨병 환자가 요양비를 청구하려면 요양비 지급청구서와 함께 의사의 요양비처방전, 세금계산서나 현금영수증 같은 지출금액 확인 서류를 공단에 제출해야 하고, 연속혈당측정용 전극을 구입한 경우에는 전극의 고유식별번호를 확인할 수 있는 서류가 더 필요합니다. 처방을 발행한 의사가 요양비 관련 정보통신망으로 처방전을 전송했다면 처방전 제출은 생략됩니다. 환자가 영수증을 버리거나 등록되지 않은 업소에서 구입하면 지급이 어려울 수 있으므로 구입 전에 확인하도록 안내하는 것이 좋습니다.

## 임상 시나리오

당뇨병 환자의 소모품 구입처방에 따른 혈당 측정용품의 구입
박 씨(54세)는 인슐린주사 치료를 받는 당뇨병 환자로, 하루 네 번 자가 혈당을 측정합니다. 담당 의사는 박 씨에게 요양비처방전을 발급하여 혈당측정 시험지와 채혈침을 구입하도록 하였습니다.

박 씨는 병원 밖에 있는 공단 등록 의료기기판매업소에서 처방된 소모품을 구입하고 영수증을 보관하였습니다. 박 씨의 아내는 이 비용을 건강보험에서 돌려받을 수 있는지, 받는다면 어떤 급여 종류에 해당하는지 준요양기관의 요건과 함께 소모성 재료의 범위를 확인하고자 합니다.

## 핵심 개념

- **요양비처방전** — 요양비 지급을 위해 의사가 소견과 처방기간 등을 적어 발급하는 서류로 보건복지부장관이 고시한다.
- **인슐린주사** — 혈당을 조절하기 위해 피하에 인슐린을 주입하는 치료로 자가 혈당 측정이 함께 필요하다.
- **소모성 재료** — 혈당 시험지와 채혈침처럼 검사나 투여에 한 번 쓰고 교체하는 의료기기용 재료이다.
- **준요양기관** — 요양기관은 아니지만 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로 보건복지부령으로 정한 곳이다.

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