# 사정을 마치고 환자를 침상으로 옮긴 직후 간호사가 가장 먼저 시행할 간호는?

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> language: ko  
> subject: 과목별 모의고사 | 기본간호학

## 문제

사정을 마치고 환자를 침상으로 옮긴 직후 간호사가 가장 먼저 시행할 간호는?

## 보기

1. 낙상 사고 보고서를 먼저 작성하고 그 뒤에 의사에게 알릴 시간을 정한다
2. 찰과상 부위를 소독하고 다음 정규 활력징후 측정 시간까지 경과를 지켜본다
3. 재낙상을 막기 위해 침상 난간을 모두 올리고 신체보호대를 적용한다
4. 의사에게 알리고 처방에 따라 의식 수준과 신경학적 상태를 일정 간격으로 관찰한다 **✔ 정답**
5. 낙상 원인을 찾기 위해 복용 중인 약물 목록을 정리하고 보호자와 면담한다

**정답: 4**

## 해설

목격되지 않은 낙상에서 머리를 부딪혔을 가능성이 있으면 지연성 두개내 출혈에 대비해야 한다. 초기 사정이 정상이어도 담당 의사에게 알리고 처방에 따라 의식 수준과 신경학적 상태를 정해진 간격으로 관찰한다. 보고서 작성, 원인 분석, 보호자 면담은 환자 상태 확인과 보고 뒤에 한다.

## 심화 해설

이 문항은 낙상(fall) 직후의 초기 사정을 마친 다음 단계를 우선순위로 정하는 능력을 묻습니다. 사례의 환자는 목격되지 않은 낙상 후 이마를 난간에 부딪혔다고 말하며, 지금은 의식이 명료하고 활력징후가 안정적이며 작은 찰과상만 있습니다. 그러나 머리를 부딪친 경우에는 처음에 정상이어도 몇 시간 뒤 두개내 출혈(intracranial hemorrhage)로 의식이 나빠질 수 있습니다. 특히 고령이고 골다공증이 있는 환자는 작은 충격에도 위험이 높습니다. 그래서 가장 먼저 해야 할 일은 상태를 의사에게 알리고 처방에 따라 신경학적 관찰(neurological check)을 이어 가는 것입니다.
신경학적 관찰에는 의식 수준, 동공 크기와 빛 반응, 사지의 근력과 감각, 두통과 구토 여부, 활력징후 변화가 들어갑니다. 관찰 간격과 기간은 병원 지침과 의사의 처방에 따르며, 시간이 지나며 졸음이 늘거나 두통과 구토가 생기거나 혈압이 오르고 맥박이 느려지면 즉시 알려야 합니다. 이때 환자가 괜찮다고 말하는 것만 믿지 말고 객관적 징후로 확인하는 태도가 중요합니다.
다른 행동과 비교하면 이해가 쉽습니다. 낙상 사고 보고서는 사건을 기록하고 재발을 막기 위한 질 관리 절차이므로 반드시 작성하지만 환자 안전 확인과 보고가 끝난 뒤에 합니다. 찰과상 소독은 필요하더라도 가장 급한 문제는 보이지 않는 머리 손상 가능성입니다. 난간을 모두 올리거나 신체보호대를 적용하는 것은 오히려 넘어갈 위험과 신체 손상을 키우는 신체 억제로 최후의 수단입니다. 약물 검토와 보호자 면담은 원인을 찾아 재발을 막는 후속 단계입니다.
임상에서는 낙상을 발견하면 움직이기 전 사정, 안전한 이동, 의사 보고, 처방에 따른 관찰, 기록과 보고서 작성, 위험요인 재평가와 중재 수정의 순서로 생각하면 흐름을 놓치지 않습니다. 보호자에게도 낙상 사실과 관찰 계획을 알리고, 다음 근무조에 관찰 지속 여부를 정확히 인계해야 합니다. 이후 낙상 위험 점수를 다시 평가하고 침상 알람, 호출벨 위치, 야간 화장실 동행 같은 예방 중재를 보강합니다.

## 임상 시나리오

야간 병실 바닥의 환자머리를 부딪혔다는 말을 남긴 낙상
74세 여성은 고혈압과 골다공증으로 내과 병동에 입원 중이다. 새벽 3시경 간호사가 병실 바닥에 앉아 있는 환자를 발견하였다. 낙상 장면을 본 사람은 없고 환자는 화장실에 가려다 미끄러졌으며 이마를 침대 난간에 부딪혔다고 말한다.

환자의 의식은 명료하고 혈압 132/78 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분으로 안정적이다. 이마에 2 cm 크기의 찰과상이 있으며 사지를 모두 움직일 수 있고 두통은 없다고 한다. 간호사는 골절이 없음을 확인한 뒤 다른 직원과 함께 환자를 침상으로 옮겨 눕혔다. 간호사는 활력징후와 의식 수준, 신경학적 상태를 어떻게 이어서 살필지 정하려 한다.

## 핵심 개념

- **낙상** — 의도하지 않게 바닥이나 낮은 곳으로 넘어지는 사고로 입원 환자에게 흔한 안전사고
- **신경학적 상태** — 의식 수준·동공·사지 운동과 감각 등으로 확인하는 뇌와 신경계의 기능 상태
- **의식 수준** — 자극에 대한 각성과 반응 정도를 말하며 명료·기면·혼미·혼수 등으로 나누어 평가
- **활력징후** — 체온·맥박·호흡·혈압처럼 생명 유지 상태를 나타내는 기본 측정 지표
- **찰과상** — 피부 표면이 긁히거나 쓸려 표피가 벗겨진 얕은 상처로 출혈은 적거나 거의 없음

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