# 새벽에 가슴 통증을 호소한 환자의 진술을 간호기록에 남기는 방법으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

새벽에 가슴 통증을 호소한 환자의 진술을 간호기록에 남기는 방법으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 협심증 증상으로 보이는 흉통을 호소하여 의사에게 알리고 지켜보고 있음, 그 밖의 특이사항 없음
2. 불안이 심해 가슴 통증을 과장해서 말하는 것으로 판단되어 활력징후만 측정해 두었음, 추후 관찰
3. 가슴 통증 있음, 통증 정도 중간 수준으로 보임, 환자가 힘들어하는 것 같아 곁에서 안심시킴
4. 환자가 "가슴을 쥐어짜는 것처럼 아프다"고 말함. 얼굴을 찡그리며 왼쪽 가슴을 손으로 누르고 있음 **✔ 정답**
5. 보호자가 전해 준 말에 따르면 환자가 가슴이 쥐어짜듯 아프다고 했다고 함, 간호사는 직접 듣지 못함

**정답: 4**

## 해설

환자의 진술은 판단을 섞지 않고 따옴표로 그대로 인용하며, 간호사가 직접 본 소견은 따로 구분해 적는다. 진단명을 쓰거나 환자의 의도를 추측하거나 모호하게 쓰면 사실에 근거한 기록이라 할 수 없다. 기록은 분쟁 때 증거가 된다.

## 심화 해설

이 문제는 환자가 가슴 통증을 호소했을 때 환자의 진술을 간호기록에 어떻게 옮겨 적어야 하는지를 묻고 있습니다. 정답은 환자의 말을 따옴표로 그대로 인용하고 간호사가 직접 본 소견은 따로 적는 기록입니다. 간호기록은 사실에 근거해야 하기 때문입니다.
간호기록은 간호사가 환자에게 한 일과 환자의 상태를 남기는 법적 문서이며, 기록의무(duty to record)는 간호사의 법적 의무 가운데 하나입니다. 간호기록은 의료진 사이의 의사소통 수단이고, 분쟁이 생기면 어떤 간호를 했는지 증명하는 자료가 됩니다. 그래서 기록은 객관적이고 구체적이며 정확해야 합니다. 환자가 한 말은 주관적 자료이므로 해석 없이 그 말 그대로 따옴표 안에 적습니다. 간호사가 직접 관찰한 표정, 자세, 활력징후는 객관적 자료로 구분해 적습니다. 이렇게 하면 읽는 사람이 환자의 호소와 간호사의 관찰을 각각 확인하고 스스로 판단할 수 있습니다.
오답이 틀린 이유를 보겠습니다. 협심증이라고 진단명을 적는 것은 의사의 진단 영역을 넘은 해석이며, 환자의 실제 표현이 사라집니다. 환자가 과장한다고 추측하는 기록은 근거가 없고 환자의 호소를 무시한 것으로 비칠 수 있어 책임 문제로 이어집니다. 통증 정도가 중간 수준으로 보인다거나 힘들어하는 것 같다는 표현은 모호해서 다른 의료진이 상태를 파악하기 어렵습니다. 보호자에게 들은 것처럼 적는 방법은 간호사가 직접 들은 정보를 출처를 바꾸어 기록하는 것이어서 정확하지 않습니다.
현장에서는 통증 위치, 양상, 시작 시점 같은 항목을 환자 표현대로 적고, 이어서 활력징후와 시행한 간호, 의사에게 알린 시각을 시간 순서로 남깁니다. 기록을 나중에 수정할 때는 원래 내용이 보이게 줄을 긋고 수정자와 일시를 표시하며, 지우거나 덮어쓰지 않습니다. 빈칸을 남기거나 하지 않은 일을 미리 적어 두는 것도 금지됩니다.
시험에서는 기록의무 위반 사례와 올바른 기록 방법이 함께 나옵니다. 사실과 관찰에 근거하고, 환자의 말은 인용하며, 진단과 추측은 적지 않는다는 기준을 기억하시면 됩니다.
정리하면 좋은 간호기록은 누가 읽어도 같은 상황을 떠올릴 수 있는 기록입니다. 환자의 말은 인용으로, 간호사의 관찰은 구체적 표현으로, 시행한 간호와 보고한 시각은 빠짐없이 적는다는 점을 기억해 두시기 바랍니다.

## 임상 시나리오

새벽 흉통 호소환자 진술을 간호기록에 남기기
내과 병동에서 야간 근무 중인 한 간호사는 새벽 4시경 입원 3일째인 환자가 호출벨을 누르고 가슴 통증을 호소하는 상황을 맞았다. 환자는 숨을 고르며 "가슴을 쥐어짜는 것처럼 아프다"고 말했고, 얼굴을 찡그린 채 왼쪽 가슴을 손으로 누르고 있었다.

간호사는 활력징후를 측정하고 당직 의사에게 알린 뒤 간호기록을 작성하려 했다. 병동 수간호사는 평소 환자가 호소한 말은 해석 없이 남기고 직접 본 소견은 따로 적는 기록 방식을 강조해 왔다. 이 기록은 추후 의료진이 당시 상태를 판단하는 근거가 된다.

## 핵심 개념

- **흉통** — 가슴 부위에 느껴지는 통증이다. 원인이 다양해 정확한 기록이 필요하다.
- **간호기록** — 간호사가 수행한 간호와 환자 상태를 남기는 법적 문서이다.
- **주관적 자료** — 환자가 느끼거나 말하는 증상처럼 환자 자신의 호소 내용이다.
- **객관적 자료** — 간호사가 관찰하거나 측정으로 확인한 표정, 자세, 활력징후이다.
- **기록의무** — 간호사가 간호 내용과 환자 상태를 사실대로 기록해야 하는 법적 의무이다.

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