# 병동에서 보고된 다섯 사건 중 적신호사건으로 분류해야 하는 사건은 무엇인가?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

병동에서 보고된 다섯 사건 중 적신호사건으로 분류해야 하는 사건은 무엇인가?

## 보기

1. (가) 투약 전 팔찌 대조에서 환자가 바뀐 것을 발견해 투여하지 않고 중단한 사건
2. (다) 처방보다 열 배 많은 용량이 투여되어 환자가 심정지로 사망한 사건 **✔ 정답**
3. (나) 화장실에서 미끄러진 환자의 무릎에 멍이 생겨 얼음 찜질로 호전된 사건
4. (라) 정해진 용량 그대로 투여했으나 환자에게 가벼운 약물 발진이 나타나 약을 바꾼 사건
5. (마) 처방과 다른 약이 투여되었지만 환자 상태에 변화가 없어 경과 관찰만 한 사건

**정답: 2**

## 해설

적신호사건은 사망이나 심각한 영구 손상처럼 중대한 결과를 낳은 사건이다. 환자에게 닿기 전에 막힌 오류는 근접오류, 경미한 손상은 위해사건, 손상 없는 오류는 무해사건이며 알려진 이상반응은 오류가 아니다. 결과의 중증도를 기준으로 가려낸다.

## 심화 해설

이 문제는 병동에서 일어난 여러 사건 가운데 적신호사건에 해당하는 것을 고르는 문제입니다. 정답은 처방보다 열 배 많은 용량이 투여되어 환자가 심정지로 사망한 사건입니다. 적신호사건은 사망이나 심각한 영구 손상 같은 중대한 결과를 낳은 사건이기 때문입니다.
환자안전사고는 결과에 따라 구분해 이해하면 쉽습니다. 근접오류(near miss)는 오류가 있었지만 환자에게 도달하기 전에 발견되거나 우연히 손상 없이 지나간 경우입니다. 무해사건(no harm event)은 오류가 환자에게 도달했으나 손상이 없는 경우입니다. 위해사건(adverse event)은 질병 자체가 아니라 의료적 처치 과정에서 환자에게 손상이 발생한 경우입니다. 그중에서도 사망이나 영구적이고 심각한 신체적, 정신적 손상을 일으킨 것을 적신호사건(sentinel event)이라 하며, 즉시 조사하고 근본원인을 분석해야 하는 가장 중대한 사건입니다. 열 배 용량 투여로 인한 사망은 여기에 해당합니다.
오답을 보겠습니다. 팔찌 대조로 환자가 바뀐 것을 발견해 중단한 사건은 오류가 환자에게 닿기 전에 막혔으므로 근접오류입니다. 낙상으로 멍이 든 사건은 손상이 있었으나 경미해서 위해사건 가운데 가벼운 경우입니다. 정해진 용량대로 투여했는데 알려진 이상반응이 나타난 경우는 오류 없이 생긴 약물 이상반응이며, 오류가 전제인 근접오류나 적신호사건과 구분합니다. 다른 약이 투여되었으나 변화가 없었던 사건은 손상이 없는 무해사건에 가깝습니다.
현장에서는 사건이 생기면 환자 상태를 먼저 안정시키고, 보고 체계에 따라 사건을 알립니다. 적신호사건은 원인을 개인에게서만 찾지 않고 근본원인분석으로 업무 과정과 시스템의 취약점을 찾아 재발 방지 대책을 세웁니다. 근접오류와 경미한 사건도 같은 방식으로 분석하면 큰 사고를 미리 막을 수 있습니다.
시험에서는 용어의 정의를 주고 고르게 하거나 사례를 주고 사건 유형을 분류하게 합니다. 환자에게 도달했는지와 결과의 중증도, 두 가지를 기준으로 구분해 기억하시면 됩니다.
정리하면 사건 유형은 두 질문으로 가릅니다. 오류가 환자에게 도달했는지, 도달했다면 결과가 어느 정도로 중한지입니다. 약물 이상반응처럼 오류 없이 생긴 일은 오류 중심의 분류와 구별해서 생각하시면 헷갈리지 않습니다.

## 임상 시나리오

병동 안전사건 검토다섯 사건의 유형 구분
대학병원 환자안전위원회는 지난달 병동에서 보고된 다섯 건의 사건을 살펴보고 있다. (가) 투약 전 환자 팔찌 대조에서 다른 환자의 약임을 알고 투여를 중단했다. (나) 환자가 화장실에서 미끄러져 무릎에 멍이 들었으나 얼음 찜질로 좋아졌다. (다) 처방보다 열 배 많은 용량이 투여되어 환자가 심정지로 사망했다.

(라) 정해진 용량 그대로 항생제를 투여했으나 가벼운 발진이 나타나 다른 약으로 바꾸었다. (마) 처방과 다른 약이 투여되었으나 환자 상태에는 변화가 없었다. 위원회는 사건을 결과의 중증도와 환자에게 도달했는지에 따라 구분하고, 가장 먼저 근본원인분석을 시행할 중대한 사건을 정하려 한다.

## 핵심 개념

- **적신호사건** — 사망이나 심각한 영구 손상을 일으킨 가장 중대한 사건이다.
- **근접오류** — 오류가 환자에게 도달하기 전에 발견되어 막힌 사건이다.
- **위해사건** — 의료 처치 중 환자에게 손상이 생긴 사건이다.
- **근본원인분석** — 사건의 근본 원인을 찾아 재발을 막는 체계적 분석이다.

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