# 근본원인분석(RCA) 결과를 병동의 재발 방지에 활용하는 방법으로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=669006  
> language: ko  
> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

근본원인분석(RCA) 결과를 병동의 재발 방지에 활용하는 방법으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 찾은 체계상의 원인마다 개선 대책과 담당자, 기한을 정하고 이행 여부를 점검한다. **✔ 정답**
2. 사건에 관여한 간호사를 가려내 징계 수위를 정하는 근거 자료로 사용한다.
3. 분석 보고서는 사건이 난 병동에서만 보관하고 다른 병동에는 알리지 않는다.
4. 같은 사건이 다시 생길 때까지 대책을 미루고 교육만 한 번 시행한다.
5. 찾은 원인 중 비용이 가장 적게 드는 하나만 골라 개선하고 나머지는 접어 둔다.

**정답: 1**

## 해설

근본원인분석은 사건의 체계상 원인을 찾아 재발을 막으려는 분석이다. 원인마다 개선 대책과 담당자, 기한을 정하고 이행을 점검해야 분석이 실제 변화로 이어진다. 징계 자료로 쓰거나 공유하지 않으면 안전문화가 약해진다.

## 심화 해설

이 문항은 근본원인분석을 마친 뒤 그 결과를 병동의 재발 방지에 어떻게 활용해야 하는지 묻습니다. 정답은 찾아낸 체계상의 원인마다 개선 대책과 담당자, 이행 기한을 정하고 실제로 이행되는지 점검하는 방법입니다. 분석 보고서를 쓰는 것으로 끝나지 않고 대책이 현장에 정착되어야 같은 사건이 다시 생기지 않기 때문입니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 근본원인분석(root cause analysis)은 이미 발생한 환자안전사고의 경과를 되짚어 개인의 실수가 아니라 절차, 환경, 의사소통, 인력 배치 같은 체계의 원인을 찾아내는 사후 분석 기법입니다. 분석 팀은 사건 경과를 시간 순서로 정리하고 왜를 반복하여 질문해 근본 원인에 이르며, 그 원인을 해결할 개선 대책을 제안합니다. 분석의 가치는 대책이 이행되고 효과가 확인될 때 완성됩니다.
대책을 정할 때는 약한 대책과 강한 대책을 구별하는 것이 좋습니다. 교육이나 주의 당부는 사람의 기억에 의존하므로 효과가 오래가기 어렵습니다. 반면 절차를 단순하게 바꾸거나, 약품 보관 위치를 바꾸거나, 확인 단계를 강제하는 방식으로 체계를 고치면 실수가 생기기 어려워집니다. 오답은 징계에 쓰거나, 결과를 공유하지 않거나, 대책을 미루거나, 원인 하나만 고치는 방식으로 분석의 목적을 놓치고 있습니다.
현장에서는 분석 결과를 병동 회의와 환자안전위원회에서 공유하고, 개선 대책별로 책임자와 기한을 정해 진행 상황을 정기적으로 확인하십시오. 시행 뒤에는 낙상 발생률 같은 지표나 보고된 근접오류의 변화를 보고 대책이 효과가 있는지 평가합니다. 효과가 부족하면 대책을 보완하고 그 과정을 다음 분석에 반영해야 합니다. 분석 과정에서 당사자를 비난하지 않는 분위기를 지키는 것도 필요합니다.
시험에서는 근본원인분석의 목적과 방법, 특징을 사례와 연결해 묻습니다. 사후 분석, 체계 중심, 비난하지 않는 접근, 개선 대책의 이행과 점검이라는 흐름을 한 묶음으로 기억해 두시기 바랍니다. 또한 보고서 작성과 공유, 담당자와 기한의 지정이 빠진 선지는 분석이 현장 변화로 이어지지 않으므로 우선순위가 낮다는 점도 함께 알아 두십시오.

## 임상 시나리오

투약 오류 사후 분석사건 이후 분석 결과를 다루는 회의
내과병동에서 투약 오류가 발생해 환자에게 약간의 불편이 있었지만 큰 피해로 이어지지는 않았습니다. 병원 안전위원회는 사건을 근본원인분석으로 검토했고, 당시 근무 인원과 업무 흐름, 약품 준비 절차, 확인 시스템에서 여러 문제를 찾아냈습니다. 분석 결과는 보고서로 정리되어 병동에 전달되었습니다.

병동 수간호사는 보고서를 받아 팀 회의를 열었습니다. 회의에서는 보고서에 담긴 체계상 원인을 어떻게 다룰지, 분석 결과를 병동 간호사들과 어떻게 공유할지, 같은 일이 다시 일어나지 않도록 무엇을 해야 하는지가 논의되었습니다. 간호부장은 분석의 목적이 개인을 가려내는 것이 아니라 재발 방지에 있음을 강조했고, 분석 이후의 개선 대책이 실제로 이행되는지 확인하는 방법을 병동과 함께 마련하라고 했습니다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 사건의 직접 원인 뒤에 있는 체계상 근본 원인을 찾아 재발을 막으려는 분석이다.
- **체계상 원인** — 개인의 실수가 아니라 절차, 인력, 환경 등 조직 체계에 있는 원인이다.
- **재발 방지** — 같은 사건이 다시 일어나지 않도록 막는 일이다.
- **안전문화** — 잘못을 숨기지 않고 보고하며 시스템 개선으로 이어지는 조직의 환경이다.
- **개선 대책** — 분석에서 찾은 원인을 고치기 위해 세운 구체적인 해결책이다.

## 같은 주제 문제

- [연간 보고서의 지표를 간호관리체계모형으로 분류할 때 산출에 해당하는 짝은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668983)
- [호손 연구에서 작업자들이 성과급이 있는데도 집단의 암묵적 생산량 기준을 넘지 않은 것이 보여 주는 점은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668984)
- [선배의 근무 대체 부탁에 간호사 B가 감정을 인정한 뒤 사실을 설명하는 자기주장적 응답은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668985)
- [사례의 개선안 (가)~(라)를 허즈버그 이론에 따라 분류한 것으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668986)
- [간호부장이 두 병동의 이익을 함께 키우기 위해 제안할 협상 방식으로 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668987)
- [간호서비스 마케팅 계획의 첫 단계인 상황 분석에서 외부 환경으로 파악할 내용은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668988)
- [사례에서 수간호사가 활동별 기간을 막대로 나타내 진행 상황을 확인하려고 쓸 기획 도구는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668989)
- [병원 간호부 기획의 계층화에서 사명(mission)에 해당하는 설명으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=668990)

---

More free questions: [기출·모의문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._