# 사례의 병원에 적용된 진료비 지불제도가 가진 장점으로 옳은 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례의 병원에 적용된 진료비 지불제도가 가진 장점으로 옳은 것은?

## 보기

1. 정해진 질병군 금액 안에서 진료해 병원이 비용을 관리하기 쉽고 재원일수를 줄일 유인이 생긴다
2. 진료 항목이 늘어도 청구액이 같아 의료기관의 수입을 미리 예측하기 쉽고 청구 절차가 간단하다
3. 등록한 환자 수에 따라 금액이 정해져 의료기관이 예방과 건강 증진에 힘쓸 유인이 생긴다
4. 환자 상태에 맞춰 필요한 검사와 처치를 제공한 만큼 보상받아 서비스를 충분히 제공하기 쉽다 **✔ 정답**
5. 서비스를 늘려도 수입이 변하지 않아 의료기관이 불필요한 진료를 스스로 줄이게 된다

**정답: 4**

## 해설

행위별수가제는 제공한 서비스 항목마다 단가를 곱해 합산하므로 환자 상태에 맞춰 필요한 서비스를 충분히 제공하기 쉽다는 장점이 있다. 반면 서비스가 늘수록 진료비가 늘어 과잉진료가 단점이다. 정액을 지불하는 포괄수가제와 등록 인구 기준의 인두제와 구별한다.

## 심화 해설

이 문항은 사례의 병원이 제공한 검사, 처치, 투약마다 단가를 곱해 합산하여 청구하는 지불제도, 곧 행위별수가제(fee-for-service)가 가진 장점을 묻고 있습니다. 환자 상태에 맞춰 필요한 검사와 처치를 제공한 만큼 보상받는다는 점이 이 제도의 장점이므로 그 설명이 정답입니다.
행위별수가제는 서비스 항목마다 정해진 값을 매겨 제공한 양만큼 지불하는 방식입니다. 의료인이 환자 상태에 따라 필요하다고 판단한 서비스를 제한 없이 제공할 수 있어 서비스의 충분성이 높고, 새로운 의료 기술도 비교적 쉽게 반영됩니다. 반면 서비스를 늘릴수록 수입이 늘기 때문에 과잉진료와 진료비 증가를 부르고, 항목마다 청구하므로 심사와 청구 업무가 복잡하다는 단점이 있습니다.
다른 제도와 구분해야 합니다. 포괄수가제(DRG)는 질병군별로 미리 정한 금액을 지불하므로 병원이 비용을 관리하기 쉽고 재원일수를 줄일 유인이 생기며 진료비 총액을 예측하기 쉽습니다. 인두제(capitation)는 등록한 인구 수에 따라 금액을 정해 예방과 건강 증진에 힘쓸 유인이 생깁니다. 서비스를 늘려도 수입이 변하지 않는 제도에서는 필요한 진료까지 줄이는 위험이 있으므로, 불필요한 진료를 스스로 줄이게 된다는 설명은 장점으로 보기 어렵습니다. 이 문항에서는 항목별 단가 합산이라는 단서가 행위별수가제를 가리킵니다.
현장에서 간호사는 제공한 검사와 처치를 정확히 기록해야 청구의 근거가 됩니다. 한편 관리자는 행위별수가제에서 불필요한 검사가 늘지 않는지 살피고, 필요한 서비스가 충분히 제공되었는지도 함께 확인해야 합니다. 시험에서는 행위별수가제와 포괄수가제의 장단점을 짝지어 비교하는 문제가 자주 나오므로, 두 제도의 지불 기준과 장단점을 표로 정리해 두시기 바랍니다. 또한 청구가 항목별로 이루어지는 만큼 기록이 누락되면 병원이 정당한 보상을 받지 못할 수 있고, 반대로 하지 않은 처치를 기록하면 부당 청구가 되므로 기록의 정확성이 곧 진료비의 정확성과 연결된다는 점을 기억하시기 바랍니다. 환자 입장에서는 필요한 서비스를 받을 가능성이 높은 대신 본인이 부담하는 진료비가 늘 수 있습니다.

## 임상 시나리오

수술 환자 진료비 청구서비스 항목별로 합산하는 청구
H 병원 외과병동에서 같은 날 충수절제술을 받은 두 환자가 퇴원했다. 한 환자는 경과가 좋아 검사와 처치가 기본 항목에 그쳤고, 다른 환자는 합병증이 생겨 추가 혈액검사와 항생제 투여, 상처 처치가 이어졌다.

원무과는 두 환자의 청구액이 서로 다르다고 알리며, 병원이 제공한 서비스 항목마다 정해진 단가를 곱해 모두 더하는 방식으로 국민건강보험 요양급여비용을 청구한다고 설명했다. 신입 간호사가 이 방식의 장점이 무엇인지 묻자, 간호관리자는 환자의 상태가 달라 필요한 서비스가 다를 때 이 방식이 어떻게 작동하는지 생각해 보라고 했다.

## 핵심 개념

- **행위별수가제** — 제공한 서비스 항목마다 정해진 값을 곱해 합산해서 진료비를 지불하는 제도
- **단가** — 검사, 처치, 투약 같은 서비스 한 항목마다 정해진 금액
- **포괄수가제** — 질병군별로 미리 정한 금액을 서비스량과 관계없이 지불하는 진료비 지불제도
- **과잉진료** — 환자에게 꼭 필요하지 않은 검사나 처치를 지나치게 많이 제공하는 일

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