# 사례에서 사건 분석 팀이 근본원인분석으로 찾아야 할 원인으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 과목별 모의고사 | 간호관리학

## 문제

사례에서 사건 분석 팀이 근본원인분석으로 찾아야 할 원인으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 투약 전 확인 절차를 건너뛴 간호사 개인의 부주의와 집중력 저하
2. 처방 내용을 늦게 확인하고 입력한 담당 의사 개인의 실수
3. 근무 경력이 짧아 약품 지식이 부족했던 신규 간호사의 미숙함
4. 유사 이름 약품의 인접 보관과 이중 확인 절차가 없는 체계의 결함 **✔ 정답**
5. 환자가 이름을 말하지 않아 본인 확인이 이루어지지 못한 점

**정답: 4**

## 해설

근본원인분석은 사건 뒤 사실을 재구성해 왜를 반복 질문하며 체계의 원인을 찾는다. 사례는 비슷한 이름의 약이 나란히 놓이고 확인 장치가 없었으므로 이를 고치면 재발을 막을 수 있다. 개인의 부주의에서 멈추는 것이 함정이다.

## 심화 해설

이 문항은 근본원인분석(root cause analysis)이 어디까지 원인을 거슬러 올라가는 방법인지 묻습니다. 정답은 개인이 아니라 약품 보관 방식과 확인 절차라는 체계의 결함을 근본 원인으로 지목한 선지입니다.
근본원인분석은 이미 발생한 환자안전사고의 원인을 사후에 체계적으로 조사하는 방법입니다. 사건의 경과를 시간 순서로 재구성하고, 각 단계에서 왜 그런 일이 가능했는지를 거듭 물어 눈에 보이는 직접 원인 뒤에 있는 근본 원인을 찾습니다. 이때 목적은 누구의 잘못인지 가리는 것이 아니라 같은 사건이 되풀이되지 않도록 업무 절차, 환경, 인력, 의사소통 같은 체계를 고치는 것입니다.
사례에서 간호사가 다른 약을 준 직접 원인은 이름이 비슷한 두 약을 혼동한 것입니다. 그러나 왜 혼동이 가능했는지 묻다 보면 두 약이 같은 칸에 나란히 놓여 있었고, 투약 전 두 사람이 확인하는 절차가 정해져 있지 않았다는 체계의 약점이 드러납니다. 이 약점을 고치지 않으면 간호사를 바꾸어도 같은 오류가 다시 일어날 수 있습니다. 그래서 정답이 체계의 결함입니다.
오답 선지는 모두 사람에게서 원인을 멈춥니다. 간호사의 부주의, 의사의 실수, 신규 간호사의 미숙함, 환자의 협조 부족은 표면에 보이는 요인이거나 책임을 다른 사람에게 옮기는 설명입니다. 개인을 탓하면 구성원이 사고를 숨기게 되어 보고 문화가 위축되고, 정작 고쳐야 할 체계는 그대로 남습니다. 경험이 부족한 사람이 일하더라도 안전한 체계라면 오류가 일어나기 어렵다는 관점이 근본원인분석의 바탕입니다.
현장에서는 분석 팀을 여러 직종과 부서의 구성원으로 꾸리고, 관련 당사자를 면담할 때도 책임 추궁이 아니라 사실 확인의 태도를 유지해야 합니다. 분석이 끝나면 비슷한 이름의 약을 분리해 보관하고 이중 확인을 표준 절차로 만드는 것처럼 구체적인 개선안을 세우고, 실행 여부를 추적해 효과를 확인하는 것까지가 하나의 과정입니다.
정리하면 근본원인분석의 질문은 누가였는지가 아니라 왜 가능했는지에 맞춰져야 합니다. 이 질문을 기억하면 개인에게 멈추는 선지를 쉽게 거를 수 있습니다.

## 임상 시나리오

투약 오류 사건 분석약 이름 혼동 뒤 열린 사건 분석 회의
야간 근무 중 한 간호사가 이름이 비슷한 두 약 가운데 처방과 다른 약을 환자에게 투약했다. 환자는 다행히 큰 이상 없이 회복했고 간호사는 곧바로 사고를 보고했다. 병원은 환자안전 담당자와 약사, 병동 간호사로 분석 팀을 꾸려 사건이 일어난 경과를 시간 순으로 정리했다.

조사 결과 두 약은 같은 서랍에 나란히 보관되어 있었고 병동에는 투약 전 두 사람이 약 이름을 대조하는 절차가 없었다. 같은 약을 준비하는 간호사 3명이 지난달에도 혼동할 뻔했다는 사실이 면담에서 확인되었다. 팀은 사건을 다시 막기 위해 근본 원인을 정리하려 한다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 사고의 직접 원인 뒤에 있는 체계의 원인을 거슬러 찾아내는 사후 분석 방법이다.
- **환자안전사고** — 보건의료 서비스 과정에서 환자에게 원치 않는 위해가 생겼거나 생길 뻔한 사건이다.
- **이중 확인** — 두 사람이 각각 약 이름과 용량을 대조해 오류를 막는 확인 절차이다.
- **체계 요인** — 업무 절차, 환경, 인력처럼 개인이 아니라 조직이 만든 오류의 조건이다.

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